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1、.,1,低 血 糖 症,承德市中心医院急诊科 陈治国,.,2,几个概念,低血糖一般是指成年人的血浆葡萄糖浓度低于2.8 mmol/L (50 mg/d1)。-生化概念 低血糖症是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖(简称血糖)浓度过低（即低血糖），临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。 -临床概念 低血糖反应是由于血糖快速下降，血糖虽高于2.8 mmol/L，但出现明显的交感神经兴奋症状。 未察觉的低血糖症(hypoglycemia unawareness)是指虽然有低血糖，但无明显的自主神经症状，往往不被觉察，极易进展成严重低血糖症，陷于昏迷或惊厥。,.,3,临床表现,自主（交感）神
2、经过度兴奋表现： 出汗、颤抖、心悸、饥饿感、紧张、焦虑、神经质、饥饿、流涎、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高。 归因于血糖下降至2.83.0 mmolL时交感神经活动增强和肾上腺素、生长激素、糖皮质激素释放增多。,脑功能障碍的表现： 精神不集中、偏瘫失语、精神、行为异常头晕、嗜睡、视物不清，可有幻觉、躁动不安，甚而强直性惊厥、木僵，昏迷，反射消失，死亡。 归因于脑细胞所需要的能量几乎完全来自葡萄糖。血糖下降至2.52.8mmol/L时，大脑皮层受抑制，继而波及皮层下中枢包括基底节、下丘脑及自主神经中枢，最后累及延脑。,.,4,病因和临床分类,引起空腹（吸收后）低血糖症的常
3、见原因： 胰岛B细胞瘤或增生 自身免疫性低血糖 重症疾病 肝衰竭、心力衰竭、肾衰竭、营养不良等 升糖激素缺乏 胰高糖素、生长激素、皮质醇等单一或多种激素缺乏 胰外肿瘤 纤维肉瘤、间皮瘤、原发性肝癌等,引起餐后（反应性）低血糖症的常见原因： 碳水化合物代谢酶先天缺乏：遗传性果糖、半乳糖不耐受症 滋养性低血糖症（包括倾倒综合征） 2型糖尿病早期出现的进餐后期低血糖症 特发性反应性低血糖症 （包括特发性功能性低血糖和儿童特发性自发性低血糖）,药物（诱导性）低血糖症： 降糖药物所致：外源性胰岛素、 促泌剂 非降糖药物所致药物性低血糖： 水杨酸盐等药物及饮酒、生荔枝,.,5,诊断,确定是否为低血糖症：
4、诊断标准（Whipple三联征）：低血糖症状；发作时静脉血浆血糖低于2.8mmol/L；供糖后低血糖症状迅速缓解。,.,6,确定引起低血糖症的原因： 根据患者低血糖发生的特点和病史，确定原因或安排检查方向，寻找病因。 血糖检测和CGMS：可及时发现低血糖发生的时间、规律和程度；并可用于饮食和药物治疗低血糖的效果监测。 饥饿试验：空腹血糖2.8 mmol/L或处于非发作期，并高度怀疑胰岛细胞瘤者方可进行此试验。 延长OGTT：主要用于发现餐后低血糖发生的时间和程度（如餐后早期（23小时），还是后期（35小时）。 胰岛素、C肽测定：低血糖发作时，下列提示为胰岛素不适当分泌过多所致。,.,7,胰岛素
5、抗体测定：在从未使用胰岛素患者中胰岛素抗体测定阳性，提示胰岛素自身免疫综合征。 拮抗胰岛素的激素测定：这些激素主要包括糖皮质激素、甲状腺激素、胰高血糖素、肾上腺素等。 营养状态的评估：有无营养不良，甚至恶液质。 肝肾功能测定：有无肝、肾功能衰竭。,询问糖尿病史及用药史,.,8,治疗,针对低血糖发作的治疗： 轻者口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。一般15克的碳水化合物常常会在15分钟之内将血糖水平提高2.84.2mmol/L。 重者和疑似低血糖昏迷的患者，应及时测定毛细血管血糖，甚至无需血糖结果，及时给予50葡萄糖液60100m1静脉注射，继以5%10%葡萄糖液静脉滴注
6、。开始10%葡萄糖静滴几分钟后应用血糖仪监测血糖,以后要反复多次测血糖,调整静滴速率以维持正常血糖水平。必要时可加用氢化可的松100mg和（或）胰高糖素0.51mg肌肉或静脉注射。神志不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。 针对低血糖症病因的治疗： 确诊为低血糖症尤其空腹低血糖发作者，大多为器质性疾病所致，应积极寻找致病原因进行对因治疗。,.,9,常见低血糖症的临床特点,【特发性功能性低血糖症】 本病好发于神经质的中年妇女，发作时间多在餐后24h，从不在清晨发作。因神经调节失常，迷走神经兴奋过度，体内胰岛素分泌过多所致的功能性低血糖症。患者并无手术史，常有疲乏、焦虑、紧张、易激动、软弱、易饥饿、颤
7、抖，与多动强迫行为有关。 通常表现为心悸(心率加快)、饥饿、颤抖、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、血压轻度升高等交感神经过度兴奋症状，持续不足30min，不给糖也能自动缓解，较少出现眩晕、头痛、迟钝、视物不清、注意力不集中、步态不稳等神经低糖症状。有症状多、体征少的特点。 发作时血糖接近2.8mmol/L，很少极低。血浆胰岛素测定示发作时，可证实胰岛素分泌过多，与迷走神经兴奋所致的高胰岛素血症有关。糖耐量试验常在第23小时血糖近2.8mmol/L，第45小时糖又回升。 提倡可用高蛋白、低糖、高脂、高纤维类饮食和少量多次较干的饮食，尽量避免进食吸收快的糖类食品，可应用镇静药防治。发作严重时在估计
8、发作前4060min给予抗胆碱药物。,.,10,【胰岛素瘤】 是器质性低血糖症中最常见原因。其中胰岛细胞腺瘤约占84%，其次为腺癌，弥漫性胰岛细胞增生少见。肿瘤多位于胰腺内，胰头、胰体、胰尾分布几率基本相等；胰岛素瘤几乎不存在异位者。 本病多于成年发病。主要表现为反复发作性低血糖症状，常于清晨或半夜及空腹5-6小时后发作，饥饿、劳累、精神刺激、月经来潮、发热等可诱发。有时锻炼促发(如早餐前快速步行)，可自发缓解。病情呈进行性加重。 低血糖发作时，证实有胰岛素和C肽不适当分泌过多。 4872小时饥饿试验：90%以上禁食2436h可激发低血糖。少数需禁食4872h，并于终止禁食前2h加运动，可激发
9、低血糖。经72h禁食未诱发低血糖者，可除外本病。在症状出现时伴有异常低血糖和异常高胰岛素血症,则可确诊胰岛素分泌肿瘤。 胰岛素瘤可为家族性，可与甲状旁腺瘤和垂体瘤并存（多发性内分泌腺瘤病型）。个别胰岛素瘤还同时分泌胃泌素、胰高糖素、ACTH、生长抑素等。 CT、选择性胰血管造影和超声内镜有助于肿瘤的定位，最好通过术中超声和用手探摸来定位。 手术切除肿瘤是本病的根治手段。胰高血糖素和生长抑素可用于维持血糖。,.,11,【胰岛素自身免疫综合征】 患者从未用过胰岛素，血中有胰岛素自身抗体和反常性低血糖症。 低血糖发生在餐后34小时，其发生与胰岛素抗体免疫复合体解离、释放游离胰岛素过多有关。在低血糖发
10、作期间,血浆游离胰岛素明显升高,C-肽分泌受抑,血浆C-肽水平下降。 可见于应用甲巯咪唑治疗的Graves病患者和含巯基药物（如卡托普利、青霉胺等）等治疗者。 本症还可合并其他自身免疫病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等。 应用糖皮质激素有效。,.,12,【伴瘤的低血糖症】 许多胰外肿瘤可伴发低血糖症。最常见的有两类，第一类为低度恶性或良性的结缔组织肿瘤，包括纤维肉瘤、间皮瘤、神经纤维瘤；第二类为原发性肝癌。其他较少见的有肾上腺癌、支气管癌、胆管癌、假粘液瘤等。 胰外肿瘤发生低血糖的机制与分泌IGF-2有关，后者与胰岛素受体结合并将其激活，使外周组织摄取葡萄糖增加，肝输出葡萄糖减少
11、，导致低血糖。 临床表现与胰岛素瘤所致低血糖症相似，病情常严重，多见于饥饿时或呈自主性，且不易以多次进食防止发生。 发作时血糖甚低，但血胰岛素含量也低，因此与胰岛素瘤有别。,.,13,【药源性低血糖症】 胰岛素制剂和磺脲类及非磺脲类促胰岛素分泌剂的应用增多，严格控制高血糖不可避免地出现低血糖。 上述药物引起低血糖主要见于药物应用剂量过大、用法不当、摄食不足和不适当的运动等。老年和合并肾功能不全的糖尿病患者，应用氯磺丙脲、格列本脲极易发生严重、顽固和持续的低血糖；合并自主神经病变的糖尿病患者，可发生未察觉的低血糖症。 糖尿病史和用药史可帮助确定诊断。 糖尿病患者应用胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗时，
12、应注意合并其它用药时相互作用，许多药物如水杨酸类、对乙酰氨基酚、磺胺甲噁唑、三环类抗抑郁药、ACEI等可增强降糖作用，有诱发低血糖的危险。 荔枝具有降血糖的作用，但空腹食用鲜荔枝后容易产生突发性低血糖，引起荔枝急性中毒，即“荔枝病”。,.,14,过敏反应与输液反应的鉴别,.,15,过敏反应与输液反应的定义: 过敏反应过敏反应是指已免疫的机体在再次接受相同物质的刺激时所发生的反应.反应的特点是发作迅速、反应强烈、消退较快；一般不会破坏组织细胞，也不会引起组织损伤，有明显的遗传倾向和个体差异。 输液反应 输液反应主要为发热反应，系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度
13、过快等因素引起。,.,16,过敏反应与输液反应的鉴别 1、患者个体差异上分析 过敏反应首先应明确的是与药物的种类和病人的体质差异有明确的相关性，而输液反应与输液的环境、护理操作关联较大。,.,17,2、从时间窗内的发生率来分析： 过敏反应是散发的，而输液反应在某段时间内是集中发生的。如果不能去除诱发因素，则会持续发生。,.,18,3、从症状上分析：,过敏反应多见于皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、诱发哮喘、过敏性休克等。而输液反应绝大部分表现为寒颤，体温骤升，一般出现于输液后30分钟至1小时内，有些可在15分钟内发生。寒颤往往是患者再次寻求医生的首发原因。过敏反应引起的药物热，发生比较缓慢，不停药
14、则顽固。发生体温骤升的情况机率很低。,.,19,治疗方面： 两者都需要抗过敏和激素使用。但过敏反就注重于抗过敏治疗，必要时使用肾上腺素。而输液反应则注重于退热处理，各有特点。,.,20,在实际治疗中必须注意的 4个问题 1、处理中要注意控制周围人群的情绪 2、必须保持静脉通道 3、”正确”回答病人和家属的问题 4、做好早期准备工作,.,21,戒酒硫样反应,.,22,什么是戒酒硫样反应,戒酒硫的通用名为双硫仑，作为解酒药已收入美国、日本的等国药典。双硫仑被人体微量吸收后，能引起面部潮红、头痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困难等症状，尤其是在饮酒后症状会更加明显。人们把这种在接触双硫仑后饮酒出现的症状称
15、为双硫仑样反应。,.,23,反应机制,进入体内的乙醇90%98肝脏进行生物转化，其途径为： 乙醇脱氢酶（ADH）氧化 乙醇 乙醛 双 硫 抑制ALDH的活性 乙醛脱氢酶（ALDH） 仑 乙酸 自动分解 CO2和H2O 乙醛在体内堆积,.,24,毒性,乙醛是一种毒性物质，当体内乙醛浓度升高时，可与体内一些蛋白质、磷脂、核酸等呈共价键结合，破坏这些物质失活，从而引起机体的多种不适，表现出双硫仑样反应的症状。,.,25,临床表现,许多抗菌药具有与双硫仑相似的分子结构，用药后若饮酒，会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕，恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性
16、心衰、呼吸困难、急性肝损伤，惊厥及死亡等。 查体时可有血压下降、心率加速（可达120bpm）及心电图正常或部分改变（如STT改变），即为双硫仑样反应。 其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系，老年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重，这种反应一般在用药与饮酒后15-30分钟发生。,.,26,引起双硫仑样反应的药物,头孢菌素类药物：头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋号）、头孢拉啶（先锋号）、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄（先锋号）、头孢克洛等。其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。,.,27,引起双硫仑样反应的药物,硝咪唑类药物：甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。 其他抗菌药：
