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1、1,肺、食管 、心脏疾病,2,肺、食管、心脏疾病授课内容,肺结核的外科治疗的适应症及手术基本原则。 肺癌的病理、鉴别诊断和治疗原则。 肺癌早期诊断方法。 食管癌的病理及治疗原则。,3,肺结核的外科治疗Pulmonary Tuberculosis,肺结核是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病。 肺结核的治疗方法：休息疗养、改善环境卫生、应用抗结核药物及外科治疗。,4,肺结核的外科治疗,采用外科治疗的首要条件是病变通过内科治疗病情已经稳定，不再处于活动进展播散期，但是其中有些病变不可逆转恢复，需要采用外科手术切除病灶或用萎陷疗法促进愈合。外科治疗是肺结核综合治疗的一个组成部分，术前术后必须应用有效抗结
2、核病药物配合治疗，同时增强病人的抵抗力，防止和减少手术并发症的发生。,5,肺切除的手术适应症,肺结核空洞。 结核性球形病灶（结核球）。 毁损肺。 结核性支气管狭窄或支气管扩张瘢痕狭窄可造成肺段或肺叶不张。 反复或持续咯血。 其他适应症。,6,7,肺切除的手术禁忌症,肺结核正在扩展或处于活动期。 一般情况和心肺代偿能力差。 临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能者。 合并肺外其他脏器结核病，经过系统的其他结核治疗，病情仍有进展或恶化者。,8,胸廓成形术,是将不同数目的肋骨段性骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵膈，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一种萎陷疗法。,9,适应症： 上叶
3、空洞，病人一般情况差不能耐受肺切除术者。 上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶。 一侧广泛肺结核病灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差不能耐受全肺切除术，但支气管变化不严重者。 肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘘，不能耐受肺切除术者。,10,禁忌症: 张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵膈处的空洞。 结核性球形病灶或结核性支气管扩张。 青少年病人，因本术术后可引起胸廓或脊柱明显畸形，应尽量避免实施。,11,肺癌LUNG CANCER,12,概述(GENERAL DISCUSSION),肺癌发生于支气管粘膜上皮,亦称：支气管癌。 近50年来发病率明显增高。 大多数为男性, 男：女 3-5 ：1。 年龄大
4、多数在40岁以上。 5070岁最多见。,13,一、病因：(ETIOLOGY), 长期大量吸烟 物理化学致癌因素 大气污染 其他,14,二、临床分型 (CLINICAL TYPE),中央型 周围型,15,中央型,生长在主支气管或叶支气管近肺门者,16,周围型,生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边,17,三、病理分型：PATHOLOGICAL TYPE,鳞状细胞癌 Squamous carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 腺 癌 Adenocarcinoma 大细胞型 Large cell carcinoma 混合型肺癌 Mixed lung cancer,18,
5、肺癌的发病率,病理类型,发病率（%）,19,鳞状细胞癌Squamous carcinoma,最多见，约50%+。 多见于老年人（50）。 男性居大多数,与吸烟有关系密切。 常见于中央型。 生长速度较缓慢，病程较长。 对放疗化疗较敏感。 手术切除率高。 一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。,20,小细胞癌Small cell carcinoma,发病率仅次于鳞癌。 年龄较轻，40左右。 男性多，与吸烟有关。 大多为中央型。 恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。 对放疗、化疗较敏感。 但预后最差。,21,腺癌Adeno carcinoma,发病率居第三位。 年龄较小，女
6、性多见。 多为周边型。 早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。 生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。 对放疗、化疗敏感性低,22,肺泡细胞癌Alveolar cell carcinoma,是腺癌的一种类型。 肿瘤起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮。较少见。 常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚。 但可直接播散。 分型： 结节型：呈单个或多个结节灶 弥漫型：形态类似支气管肺炎,23,大细胞型Large cell carcinoma,甚少见 半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。 预后很差。 常发生脑转移后才被发现。,24,四、
7、转移(METASTASIS),直接扩散 淋巴转移:(是常见的扩散途径） 血行转移,25,五、临床表现 CLINICAL SITUATION,26,肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早。周围型较晚。,27,1.咳嗽 Cough,（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。 肿瘤增大阻塞支气管肺部感染可有脓痰、痰量多。,28,2.咯血 Hemoptysis,癌组织血管丰富通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血 大量咳血很少见,29,3.胸痛 Chest pain,多为轻度钝痛。 癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛。
8、侵及肋骨固定压痛。,30,4.胸闷、气急,支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。 弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。 肺癌合并胸水时也可引起气急。,31,5.发热 Fever,癌肿坏死癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。 癌肿阻塞支气管阻塞性肺炎发热等中毒症状。,32,6.喘鸣 Wheeze,部分病人可出现喘鸣音。 特别在吸气阶段，咳嗽后消失。,33,7.消瘦及恶病质 Thinness,感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质晚期。,34,8.晚期肺癌压迫周围器官引起症状,压迫侵犯膈神经同侧膈肌麻痹（矛盾运动） 压迫或侵犯喉返神经声带麻痹声音嘶哑 压迫上腔静脉：面、颈、上肢和上胸部V怒张，皮下组织水肿。上肢静脉压
9、升高 侵犯胸膜胸腔积液（血性胸水）,35,8.晚期肺癌压迫周围器官引起症状,侵犯纵隔、压迫食管吞咽困难。 肺上沟癌（Pancoast癌，或肺尖癌） a：压迫交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗honers syndrome b: 压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常。,36,9.肺外症状,杵状指趾和肥大性骨关节 内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌） 神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）,37,主要的诊断方法 METHOD,1.X线检查：（胸透、胸片、断层） 2.痰细胞学检查 3.支气管镜检查 4.CT、MRI（核磁共振） 5.纵隔镜检查或胸腔镜检查,38,主要的诊
10、断方法 METHOD,6.放射性核素肺扫描检查 7.经胸壁穿刺活组织检查 8.转移病灶活检 9.胸水检查 10.开胸探查,39,1997年UICC的肺癌的TNM分期,原发肿瘤T T0：无原发肿瘤证据 Tis：原位癌 T1：癌肿直径3cm；在叶支气管或以远；无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕 T2：癌肿直径3cm；在主支气管（距隆突2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏胸膜,40,1997年UICC的肺癌的TNM分期,T3：肿瘤可以任何大小；位于主支气管（距隆突2cm）；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上沟癌）、膈肌、纵膈胸膜或壁心包 T4：肿瘤可以任何大小
11、；同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵膈、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或有恶性胸腔积液或心包积液,41,1997年UICC的肺癌的TNM分期,淋巴结N Nx：不能确定局部淋巴结受累 N0：无局部淋巴结转移 N1：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结 N2：转移到同侧纵膈和（或）隆突下淋巴结 N3：转移到对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结,42,1997年UICC的肺癌的TNM分期,Mx：不能确定有远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节）,43,1997年UICC的肺癌的TNM分期
12、,0期 Tis N0 M0 A期 T1 N0 M0 B期 T2 N0 M0 A期 T1 N1 M0 B期 T2 N1 M0 T3 N0 M0 A期 T3 N1 M0 T1-3 N2 M0 B期 T4任何N M0 任何T N3 M0 期 任何T 任何N M1,44,七、鉴别诊断DIFFERENTIAL DIAGNOSIS,1. 肺结核 2. 肺部炎症 3. 结核性胸膜炎 4. 肺部其他肿瘤 5. 纵隔淋巴肉瘤,45,八、治疗TREATMENT,手术治疗首选Operation 放疗治疗 radiotherapy 药物治疗 chemotherapy 免疫治疗 Immunotherapy 基因治疗 g
13、ene therapy,46,手术治疗Operation,47,80%的肺癌患者在明确诊断时已失去手术的机会。 2. 但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。 3. 目前我国手术切除率8597%，术后30天死亡率在2%以下，5年生存率为3040%左右。,48,手术目的,（）彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结。 （）尽可能保留健康肺组织。,49,手术类型Type,（） 肺叶切除（袖状切除） Lobectomy （） 全肺切除 pneumonectomy （） 楔型切除 Limited resection,50,肺叶切除（袖状切除）Lobectomy,51,隆突成型术,52,全肺切除 pn
14、eumonectomy,53,全肺切除 pneumonectomy,54,楔型切除 Limited resection,55,手术禁忌症：,1. 胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结） 2. 远处转移（脑、肝、等器官） 3. 广泛肺门、隔淋巴结转移 4.胸膜转移（侵及胸壁及肋骨） 5 心、肝、肾等脏器功能障碍，全身情 况差。,56,放疗 Radiotherapy,单纯放疗年生存率 特点：小细胞型放疗敏感度高，鳞癌次之，腺癌最低。 晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗，减轻症状。,57,放疗禁忌症,1.恶病质者 2.高度肺气肿 3.全身或胸膜、肺广泛转移 4.病变范围广泛 5.癌性空洞或巨大肿瘤,58,
15、药物治疗 Chemotherapy,化疗 chemotherapy 中医中药 Traditional medicine,59,化疗 Chemotherapy,小细胞癌疗效好，单纯：缓解症状，综合手术、放疗：防止肿瘤复发，提高治愈率。 小细胞肺癌-CE方案 非小细胞肺癌-MVP方案,60,中医中药 Traditional medicine,改善症状， 提高机体免疫力 杀灭肿瘤细胞 延长生命,61,免疫治疗 Immunotherapy,非特异性免疫疗法：卡介苗、转移因子、干扰素等生物制品或左旋咪唑等药物以激发人体免疫功能。 特异性免疫疗法：用自体肿瘤细胞或加用佐剂后，皮下接种进行治疗,62,基因治
16、疗 Gene therapy,分子生物学在肺癌外科的应用前景 :肿瘤细胞与正常细胞最主要的区别在于肿瘤细胞具有不受控生长增殖性。而癌的转移是在癌细胞获得不受控生长增殖能力的基础上出现的性状。正常细胞的生长和增殖能力与整体相适应。细胞分裂受到严密的调控，由于某些原因解除了细胞的增殖受控性，导致细胞自由增殖，即为癌变。,63,食 管 癌,流行病学： 1、常见的一种消化道恶性肿瘤，消化道肿瘤第二位。 2、男性发病高于女性。 3、食管癌与人群分部、年龄、性别、职业、种族、地理、饮食习惯、遗传易感性有关。 4、食管慢性炎症。,64,病 理,临床食管分段： 1、颈段食管。 2、胸上段食管。 3、胸中段食管。 4、胸下段食管。,65,病 理,病理分型： 髓质型：占70%。 蕈伞型：占10%。 溃疡型：占10%。 缩窄型：占7%。,66,扩散与转移,1、癌在粘膜下浸润转移。 2、淋巴转移：粘膜下淋巴管-肌层-相应区域淋巴结。 颈段癌转移至-喉后、颈深和锁骨上淋巴结。 胸上段癌转移至-锁骨上及颈部淋
