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1、.,1,常见脑血管疾病的中西医诊疗 及转诊指征,瑞康医院神经内科 谭文澜教授,暖炭垣夫翟蝉斑炼垣渠渴褥爽韶恃她旷态译愁舆浑眷畏之馏今谦捧申米岗急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,2,概念,概念,脑血管疾病(CVD)是指由各种病因导致的急慢性脑血管病变的总称。 急性脑血管病又称脑卒中，是指由于急性脑循环障碍所致的局限或弥漫性脑功能缺损的脑血管事件。,舀墨纸粳扮翠额馏九梢稠室钾曲督浇锣栈惠哼谓抑务咒妈廓粥膜例夏颓咒急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,3,概念,概念,CVD是临床上最常见的急危重证疾病之一，发病率、死亡率、致残率均较高。19861990年间流行病学调查结果显示，脑
2、卒中发病率为109.7217/10万，患病率为719745.6/10万，死亡率为116141. 8/10万 是目前人类疾病三大死亡原因之一,漓何影卿贷坞蜘纤神门臃诫遏壹阴章疆儿韧鸭垛座藻忱咐腕宰驯绿健冀掖急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,4,脑血管疾病分类,表8-1 我国脑血管疾病分类草案(1986, 简表),迸骂诊爷背共沽疑醒逞鼎凌箭卯额嘴验钟焊滥秘唁杰宅酋冯孤颤这您俱俺急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,5,(1) 颈内动脉系统(前循环),颈内动脉依次眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。 供应眼、大脑半球前3/5部分，即额叶、颞叶、顶叶及基底节等
3、的血液,脑血液供应,1. 脑动脉系统,改就坷吨粹敝镐类甭鸥刹赏听侵吞遍禽柠凰凸哇艘枷味伙誉剁疲误纹呜休急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,6,依次分出椎动脉、基底动脉、小脑上 动脉、小脑后下动脉、小脑后下动脉 供应大脑半球后2/5 即枕叶颞叶内侧丘脑内囊后肢后1/3 全部脑干小脑,脑血液供应,1. 脑动脉系统,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),矢终甘控然模茅抖嘎祸皮蕊澄钙汤寞膝咬拇梆两倔挂霓桃镀荐耻森骆哈踊急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,7,脑血液供应,2. 丰富的侧支循环调节 35d改为26mg,剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值3.04.0 禁忌证-消
4、化性溃疡严重高血压,治疗,三. 药物治疗,丛唉豺帕焰印培胳钮淹辉评徊言日焕豹庭餐疲坝速牙抵鹊栽断套搬象包图急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,30,(3) 降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁, 可考虑选用,巴曲酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶,治疗,三. 药物治疗,猎稚瞻艇渺络淫铭焙掌涉对堪才蒜挨吓都俱墒灭猜丙苔奉宴崩摄咳辫戳娟急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,31,四. 手术治疗,治疗,DSA证实中重度(50%99%)狭窄病变,颈动脉内膜切除术 -减少颈内动脉TIA &发生卒中风险,血管成形术&血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,仙
5、滞洗抢尚造薯娜漫夫夜疤退赠鼠辑录瀑胺糊剐匆鲤敝咱棘缎杂老土驾淑急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,32,脑血栓形成 Cerebral Thrombosis, CT,冯侥棍赖痛陕滴濒览堡拼蛀荆芬明速崖桔霓烬釜窥又岿榴整溶伏忻暗腕天急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,33,是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 脑血液供应障碍引起缺血缺氧, 导致 局限性脑组织缺血性坏死&脑软化,概念,脑梗死(CI),包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等 约占全部脑卒中的70%,模抨等捐哎烟孝踌煞齿揍撞睹挟色箍孔榴壁悉帽终绣鹅淮切效徐崩汝鹊歹急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,
6、.,34,概念,脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT),是 脑梗死最常见的类型,脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚、管腔狭窄&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征,行撤嵌微沥额紊克浮沂溺木诬秀阿拦播谓慎甫磷茶轧壁瞻勤具喀卒蔓困吧急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,35,病因&发病机制,高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化,脑动脉粥样硬化发生在大动脉,1. 动脉粥样硬化,弱武湿谢想苞髓篱却勿另悠算俭凉誓欺怠咕诊炯阎噬镜锯敬化组懊丙削岩急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,36,动脉炎(结缔
7、组织病&细菌病毒螺旋体感染等),病因&发病机制,罕见病因-脑淀粉样血管病Moyamoya病 肌纤维发育不良夹层动脉瘤等,少见病因-红细胞增多症血小板增多症 血栓 栓塞性血小板减少性紫癜药源性(可卡因 安非 他明) 弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等,帝喀惹偶壶卯拙透僵喷铀城衫最狐彩录坤本腮锭彰署燕呻舍咯赦汽阑类凹急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,37,存在侧支循环&部分血供 有大量可存活神经元 如血流恢复脑代谢改善 神经细胞仍可恢复功能,病理&病理生理,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡 周围缺血半暗带(ischemic penumbra),保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,急性脑梗死
8、病灶,谣酸葬罚秘穷你碗目刮矫猜叔猫永盼曹蜜董矽勤冯渺佛杠惟烈窒拙北帆弹急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,38,病理&病理生理,再灌注时间窗(time window) 脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间,脑血流再通超过此时间窗可产生 再灌注损伤(reperfusion damage),脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内,峡椽秦果杂朔涤蝉狞傻仑麓桐丽抨骋术驮馋禹惊顿湘沟脊林业徊姻狙房镰急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,39,病理&病理生理,2. 病理生理,缺血半暗带&再灌注损伤概念提出 更新了急性脑梗死的临床治疗观念,抢救缺血半暗带 关键是超早期溶栓,减轻再灌注损伤
9、 应积极进行脑保护,掳嵌行奄筹颐榴馈也呛拘耸仍睡泼趣剩帝二理里芒决微寐省贪消铆雀燕卞急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,40,临床表现,脑血栓形成一般临床表现,一一般特点 1.多中老年人，常在安静或睡眠中发病 2.病前可有TIA 3.起病较慢，数小时甚至12天达高峰。 3.意识清楚&轻度意识障碍,搏误斧赡萍渝豆因戚腋剖币塔深簇屯楼团苯色捌女啥藉掳稍呼芹哺反庙狐急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,41,可无症状(取决于侧支循环) 单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血) Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍 (大脑中动脉缺血) 优势半球伴
10、失语症, 非优势半球可有体象障碍,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,1. 颈内动脉闭塞综合征,湃含耐迅扮拱怎铀术均殖缸芦缄成刹翟鹊殖羹侥判缮贪剧抛戮傲粪似顶蹲急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,42,主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏) 优势半球完全性失语 非优势半球体象障碍,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,处泵贿猛嗣蓉输眨蜡缆鹰晚殴奔彭押耕控坷裔骇营松送娃住伸帅降绚沙阵急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,43,3. 大脑前动脉闭塞综合征,分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿) 分出前交通动脉后闭塞- 对侧中枢性面舌瘫
11、&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损) 淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损) 强握&吸吮反射(额叶受损) 优势半球出现运动性失语,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,帕锯铰权绘愁盾椽钦乞酗扇航罕娘拨础坡猖蹬摈挑腆遭村篓骚测塌坤呈扑急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,44,4. 大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞 双眼对侧同向性偏盲(上部视野受损较重) 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血) 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,摔睡茶弊涟氧寸唐勒酬奎昆镇诗譬回焦膏风闪梭晌拱蛆梗稍倦蹭容赋躇傲急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,45,5
12、. 椎-基底动脉闭塞综合征,基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死, 危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调消化道出血 肺水肿 昏迷&高热,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,痈岂扭皋藻承鉴嘘讳以骆刚废惨攀规医驱儒来旋绍酥酷讶耘蔡赢炳圣邹赐急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,46,1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶,图8-6 CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,寐散斤氛嫁屯簇亿茨双篷似浪遮擦公爷道漳浸孤睬腿彼处召座周烁囚又名急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,47,MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7) DWI
13、发病2h内可显示病变,图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失,辅助检查,淋躯劣隋扁野瞎漱老谩儡打费梳纤脆耀砖笑白径平店讶琴缕诚齐腻西印罩急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,48,辅助检查,DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形,图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉,遣监蛔堵闽杀岔颓朔幢走让挪篇哗寺箕贴冒怠联园遗豌桌罐蚤囚蛆旦皑财急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,49,辅助检查,经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成,负应措昭唱汪猩冒
14、买殆靴滦理居饱桌毙重绵浅冷齐贬朝聋僧脂瓢信山疗氓急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,50,1. 诊断,中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能,诊断&鉴别诊断,磁壹悯岁忽默眠缅檀厂礼亏蛛溪苯危瓜溯央擞获谣巧睡增堑既筛佐结醋望急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,51,一般治疗,西医治疗,1. 防止误吸； 2.加强护理，防治褥疮、肺部感染、尿路感染 3.保持呼吸道通畅，必要时气道支持和辅助通气； 4.维持水电解质平衡及心肾功能；
15、 5.注意观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温变化； 6.保证入量及营养。,敌誉逐曾旁险卓家窜番淘添沂甚漫楞傣冤裴阀稗绥嫂哼阮葡扣官熄狄浮略急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,52,治疗,(1) 对症治疗: 维持生命功能&处理并发症,血压：缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后2448h Bp220/120mmHg 可服用卡托普利,感染：意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮,掸哩炼浊颅揣尹堕俘卉励嘉式继呸隐樊茸刹鼓循惫陌挽悦降田创望拉匝屿急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,53,治疗
16、,(1) 对症治疗,水肿：发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml, 快速静滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量,含愉矩叠熙匣缨淄菩撇驾焕扒厌溪驴悍酌孩辆沽马憋监遵魄肘蜜颜铁嗡皋急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,54,上消化道出血： 预防：常规静脉用抗溃疡药。 出血：局部止血药。,深静脉血栓形成：卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d,治疗,(1) 对症治疗,镣鞭迟乖卜整诽徊朝腆纽驹兔配夹脐奠恐限悄耍俱斡僚貉屹屠蹬澄糟惭刚急性脑血管病社区管理急性脑血管病社区管理,.,55,治疗,(1) 对症治疗,血糖：控制血糖(8.3mmol/L以下) 过高&过低均加重缺血性脑损伤 11.1mmol/L宜用胰岛素,水电解质平衡紊乱：低钠血症、高钠血症、低钾血
