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1、,类风湿性关节炎病人的护理,2,.,3,.,4,.,概 述,类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。,我国RA的患病率为0.32%-0.36%，任何年龄均可发病，以35-50岁为发病高峰。女性高于男性约2-3倍。,对称性，多为外周性关节疼痛、肿胀、久之关节畸形、早期有游走性的关节肿痛和运动障碍；晚期出现关节僵硬和畸形，导致关节功能丧失。,5,.,病 因,6,.,发病机制,抗原（感染因子） T淋巴细胞的识别和活化 免疫反应 产生抗体 关节炎症反应和破坏,7,.,病 理,基本病理改变：
2、滑膜炎 造成关节畸形的主要病理基础：绒毛，又称血管翳 血管炎：类风湿结节,8,.,临床表现,关节表现,功能障碍,晨僵,疼痛 肿胀,9,.,临床表现之关节表现,晨僵 患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为晨僵。 持续时间至少 1 小时者意义较大。 晨僵出现在 95 以上的 RA 患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比， 它常被作为观察本病活动指标之一 。,10,.,临床表现之关节表现,关节疼痛往往是RA最早症状,易受累的关节依次为 腕关节 近端指间关节 掌指关节 跖趾关节 其次是膝 ( knee )
3、 踝( ankle ) 肘( elbow )肩( shoulder )等. RA很少侵犯远端指间关节.,11,.,临床表现之关节表现,多呈对称性、持续性疼痛，时轻时重，伴有压痛,12,.,临床表现之关节表现,常见RA手关节畸形有五种: 尺侧偏移( ulnar deviation ) 天鹅颈畸形( swan-neck deformity ) 钮扣花畸形( boutonniere deformity ) 槌状指畸形( mallet -finger deformity ) 望远镜手( opera-glass hand ),13,.,临床表现之关节表现,尺侧偏移( ulnar deviation ),
4、右手尺侧偏斜畸形,因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的“之”字形。,14,.,临床表现之关节表现,15,.,临床表现之关节表现,天鹅颈畸形( swan-neck deformity ),表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。,16,.,临床表现之关节表现,17,.,临床表现之关节表现,表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，远端指间关节过伸。,钮扣花畸形( boutonniere deformity ),18,.,临床表现之关节表现,19,.,临床表现之关节表现,第、手指关节呈天鹅颈
5、样畸形 第手指关节呈纽扣花样畸形,20,.,临床表现之关节表现,槌状指畸形( mallet -finger deformity ),指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延长，而形成远端指间关节的屈曲畸形。,21,.,临床表现之关节表现,22,.,临床表现之关节表现,望远镜手( opera-glass hand ),因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有明显“风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。,23,.,全身表现,类风湿结节,干燥综合症 及其他表现,类风湿血管炎,临床表现之关节外表现,24,.,临床表现之关节外表现,全身表现 大
6、部分病人起病缓慢，在出现明显的关节 症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。 少数病人起病较急剧，在数天内出现多个关节的症状。,25,.,类风湿结节,是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者 多位于关节隆突部及受压部位（肘部、关节鹰嘴突、骶部）的皮下 大小不一、质硬、无压痛、对称性分布 多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者，提示本病的活动,临床表现之关节外表现,26,.,临床表现之关节外表现,27,.,28,.,类风湿血管炎,多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者 累及中、小动脉，有时包括小静脉 其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果 可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌
7、梗死、脑血管意外等 是疾病严重的表现,临床表现之关节外表现,29,.,临床表现之关节外表现,30,.,临床表现之关节外表现,干燥综合症：3040病人出现，表现为口干 眼干、肾小管酸中毒 贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。 肾脏损害：肾淀粉样变性,31,.,实验室及其他检查,血液学检查 关节滑液检查 关节X线检查 类风湿结节活检,32,.,诊断要点,1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛采用。 1、晨僵至少一小时（持续6周） 2、3个或3个以上关节肿胀（持续6
8、周） 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续6周） 4、对称性关节肿（持续6周） 5、皮下结节 6、手X线改变（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄） 7、类风湿因子阳性（滴度1：20） 凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎,33,.,病例分析,患者，男，45岁，2012年10月入院。患者既往体健，发病前1周（2010年12月底）曾有发热（38）咳嗽，经抗生素治疗3天体温降至正常。2011年1月初，间断出现双肩、肘、膝和足拇趾关节痛，无肿胀和活动受限，服吲哚美辛等药物几天关节痛可缓解，但易复发。2012年6月底相继出现双手、腕、踝、足拇趾关节和右膝关节持续性疼痛和肿胀、但无明显关节活
9、动受限，晨僵1小时，不伴发热、皮疹和指端变色。家族中无类似疾病患者，为进一步诊治入院。,34,.,病例分析,体格检查： T36，P84次/分,R18次/分,BP97/67mmHg。神志清楚，检查合作，双手食指及左手中指和小指近端指间关节，左手食指和中指及右拇指和小指掌指关节，双腕、右膝和踝及双足拇趾跖趾关节均有肿胀和压痛，双腕关节背伸轻度受限，双膝关节活动时有摩擦音，右手肘可见皮下结节。 实验室及其他检查 ： ESR13mm/h，RF176Ku/L，CRP20mg/L，抗核抗体阴性，血尿酸和肝、肾功能均正常。双手X线片见左手食指和中指关节间隙变窄，其他部位无异常，双膝关节正常。,35,.,医疗
10、诊断,类风湿性关节炎,一个以上的关节炎持续超过6周； 有手PIPJ和MCPJ及腕关节关节炎； 对称性关节受累； 1小时晨僵史； RF阳性； 受累手关节的X线病变符合类风湿关节炎。,36,.,治疗要点,姑息性手术,手术治疗,一般治疗,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,药物治疗,糖皮质激素,非甾体类抗炎药,治疗原则,急性期休息，关节制动,恢复期进行关节的功能锻炼和理疗,改变病情抗风湿药,关节置换,滑膜切除手术,37,.,一般治疗,急性期休息，关节制动,急性期休息，关节制动,恢复期进行关节的功能锻炼和理疗,38,.,药物治疗,39,.,药物治疗 之 镇痛抗炎药,通过抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素
11、的生物合成而呈现抗炎作用。 分类 水杨酸类（阿司匹林） 吲哚类（消炎痛、奇诺力） 吡唑酮类（保泰松） 苯羧酸类（芬必得、萘普生） 邻氨苯甲酸类（双氯芬酸） 昔康类（美洛昔康、萘丁美酮） 昔布类（西乐葆）,40,.,药物治疗 之 镇痛抗炎药,副作用 （1）消化系统：胃肠道反应、肝毒性（2）肾毒性： 间质性肾炎（3）血液系统：血细胞和凝血障碍（4）水盐代谢：水钠潴留（5）神经系统：5%，头痛、头晕、耳鸣、耳 聋失眠、感觉异常等（6）其他：如皮疹、哮喘 应注意胃肠道副作用，不能两种同时用。,41,.,药物治疗 之 镇痛抗炎药,塞来昔布COX -2特异性抑制剂,42,.,药物治疗 之 慢作用抗风湿药,
12、改善病情药：抗疟药，金制剂，青霉胺，柳氮磺胺等 细胞毒药物：甲氨蝶呤、环磷酰氨，雷公藤等 起效时间缓慢，1-3个月起效，6-12月作用达到高峰，具有改善病程的作用。,43,.,药物治疗 之 慢作用抗风湿药,抗疟药 对早期、轻型RA疗效好。用法 氯喹4mg/kg.d，羟氯喹6mg/kg.d 3-6个月起效，若4-6个月无效者，应停用副作用 少、轻（1）胃肠不适： （2）皮疹：（3）眼病：视网膜炎（与剂量、时间有关）（4）偶有：神经系统症状（5）其它：心脏受损、肌无力、粒细胞和再障,44,.,药物治疗 之 慢作用抗风湿药,甲氨喋呤(MTX) 作用机制：叶酸合成拮抗剂，干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合
13、成；同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放。 临床应用：7.520mg，QW，多口服。为治疗RA的经典用药之一，用药68周，病情可缓解，并可长期使用。 毒副作用： (1)纳差，口腔炎等，可加叶酸片缓解，并不影响疗效。 (2) 肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出现。 (3)血细胞减少。 (4)其他：增加感染机会，脱发等。 故需要每月检查血、尿常规；每3个月检查肝、肾功能。,45,.,药物治疗 之 慢作用抗风湿药,来氟米特（LET）- 爱若华（Leflunpmide） 新型免疫调节药 抑制二氢乳清酸脱氢酶来抑制嘧啶核苷酸合成途径，最终抑制淋巴细胞的激活及增生 副作用 胃肠
14、道不适 皮疹、脱发 神经系统症状 白细胞下降 肝酶升高,46,.,药物治疗,其他 云克（锝-亚甲基二磷酸盐） 帕夫林 白芍总苷胶囊（TGP） 正清风痛宁（青藤碱）等,47,.,药物治疗 之 糖皮质激素,糖皮质激素：强的松,甲强龙等 最强的抗炎药，对关节肿痛、抗炎、消炎止痛作用迅速 但效果不持久，对病因、发病机理毫无影响，一旦停药短期内即复发 长期应用导致严重副作用，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响器官功能者，或者经NSAIDS、慢作用药治疗效果不好、症状重、影响日常生活者。,48,.,药物治疗 之 糖皮质激素,副作用 骨质疏松 感染 代谢紊乱消化系统 内分泌系统 神经系统 其它 患者可出现
15、满月脸、水牛背、躯干肥胖、四肢瘦小向心性肥胖等体态改变，还可出现痤疮、多毛、皮肤紫纹,49,.,药物治疗 之 糖皮质激素,50,.,外科手术治疗,滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术,51,.,RA病人的护理,一）有废用综合征的危险： 1.讲解后果，取得配合。 2.观察病人症状。 3.晨僵护理 ： （1）晨起用热水浸泡僵硬的关节。 （2）睡眠时戴弹力手套保暖。 （3）疼痛者可服消炎止痛药,52,.,RA病人的护理,4.休息与体位：急性活动期限制关节活动，保持关节功能位，不宜绝对卧床。 5.预防关节废用：症状控制后，鼓励早下床活动，但活动要适度。,53,.,RA病人的护理,6.用药护理： （1）遵医嘱服药。 （2）饭后服药。 （3）观察药物副作用。 （4）观察药物疗效。,54,.,RA病人的护理,二）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。 心理护理：与病人接触中要和蔼，采取心理疏导、鼓励等方法，告诉病人不良心态对康复不利，应鼓励病人自我护理。 建立社会支持：提供合适的环境使病人表达悲哀，尽量减少外界刺激，积极参与集体活动，建立社会支持网。 对关节畸形致残的病人鼓励发挥健康肢体的作用。,
