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1、.,1,临床细菌学检验存在的问题及对策,安徽省立医院检验科 马筱玲,.,2,存在的问题,质量控制存在盲区 新的病原菌和耐药菌不断出现，对细菌学检验提出更新、更高的要求 与临床医生的交流不够，细菌学检验结果被误解或误用,.,3,质控存在盲区,盲区一：分析前质量控制 保证有足够数量的活的细菌（正确的方法，正确的采集部位，在使用抗生素前或停药3天后采标本，尽快送检） 保证标本不被污染（无菌操作方法） 保证不污染环境（生物安全）,.,4,质控存在盲区,盲区一：分析前质量控制 由患者自行留取的标本：何人如何向患者交待正确的留取方法，建议编写“检验标本留取患者需知” 由医护人员采集的标本，要编写“检验标本
2、采集医护人员需知”，并做好培训,.,5,质控存在盲区,盲区二：标本接种随意性很大 往往交给实习生、进修生去做 不能正确执行前处理程序 不能正确挑取可疑部位,.,6,质控存在盲区,盲区三：环节和人员的控制？ 例1：痰消化液中铜绿假单胞菌污染 例2：鉴定程序错误，将鲍曼不动杆菌错误地鉴定为耐万古霉素的葡萄球菌 例3：生理盐水中污染伤寒沙门菌,.,7,关注的问题,质量控制存在盲区 新的病原菌和耐药菌不断出现，对细菌学检验提出更新、更高的要求 与临床医生的交流不够，细菌学检验结果被误解或误用,.,8,“溺水后17天伴发热12天、神志不清2天”,代主诉：,入院时间：2008年3月12日,发病时间：200
3、8年2月26日,入院体温：39.3,1,2,3,4,患 者： 男性 29岁 住院号：764183,病例,.,9,今年是“三八”国际劳动妇女节周年，为纪念这一具有历史意义的节日，全面贯彻党的妇女政策，营造浓郁的节日气氛，丰富女职工的业余文化生活，激励广大女职工以饱满的热情和最佳的工作状态在本职岗位上建功立业，根据上级主管部门的工作部署，结合学校实际，学校工会精心设计，组织女老师们利用双休日的时间前往常德休闲一日游，活动顺利成功，现将活动情况总结如下：一、加强领导，精心部署今年，我校在岗女教师有96人，占全体上岗教师的60%。加强妇女工作，充分发挥广大女职工的积极性是全面贯彻党的妇女政策，促进可持
4、续发展的必由之路。为此，学校领导一直很重视妇女工作，各项工作从切实维护女职工的合法权益出发，提升女职工的素质，调动其积极性，引导女教师在本职岗位上建功立业。在“三八”节前夕，为活跃女职工的文化生活，以庆“三八”节为契机，弘扬传统美德和倡扬时代新风，制定了活动方案，从计划、经费、活动安排、安全预案等方面，都作了具体部署和安排。因为学校教学工作繁忙，学校经费有限，不能组织女教师们到很远的地方旅游，所以设计了常德市一日游，并在晚餐前返回津市灵泉乡参观新农村建设，到农家吃晚餐。二、认真组织,2008年3月1日外院胸片,.,10,2008年3月1号外院胸部CT图片,空洞,.,11,2008年3月1号外院
5、胸部CT图片,.,12,www.doctorfungus.org,国外相关研究报道,.,13,尖端赛多孢菌,.,14,10 The Sanford Guide to Antimicrobiol Therapy,35 ed,2005.,8 Espinel-IngroffA. Comparison of in vitro activities of new triazole SCH56592 and the echinocandins MK-0991(L-743, 872) and LY303366 against opportunistic filamentous and dimorphic f
6、ungi and yeasts. J Clin Microbiol,1998, 36: 2950-2956,9 Carrillo A J,Guarro J. In vitro activities of four novel triazoles againstScedosporium spp. An timicrob Agents Chemother, 2001,45: 2151-2153,.,15,药敏试验及耐药菌检测问题,怎样能保证药敏试验规范化操作 CLSI文件每年都有更新，如何才能保证检验人员使用更新的标准 如何提高耐药菌检测水平 革兰阳性菌耐药问题：MRSA、VRE、PRSP、VIS
7、A/VRSA 革兰阴性菌耐药问题：产ESBLs、AmpC酶、KPC酶、孔蛋白改变，泛耐药,.,16,关注的问题,质量控制存在盲区 新的病原菌和耐药菌不断出现，对细菌学检验提出更新、更高的要求 与临床医生的交流不够，细菌学检验结果被误解或误用,.,17,细菌培养结果解释及临床应用,.,18,1、血、无菌体液培养,无菌体液（血、脑脊液、关节液、胸腹腔积液等）培养临床意义大，提倡多送标本 容易受到皮肤定植菌的污染无菌操作 每次血培养应不少于2份：有助于判断是污染还是感染，提高检出阳性率 怀疑导管相关性血流感染应按标本采集要求留取标本。,.,19,2、痰培养,引起咳嗽和咳痰的原因很多：哮喘，病毒感染后
8、气道高反应性，吸烟相关的慢性支气管炎，支气管扩张症，弥漫性泛细支气管炎 方法的局限性：多数引起肺炎的病原菌不能培养，如病毒，军团菌，衣原体等 影响因素很多：如黏液包裹、定植菌污染 痰培养意义不大，建议：1、少做痰培养， 2、细菌培养同时做血培养和痰涂片镜检,.,20,3、粪便培养,普通粪便培养仅筛选培养沙门和志贺菌，仅用于社区感染患者（门诊患者） 住院3天后出现的腹泻，可能是抗生素相关性腹泻，不建议做普通细菌培养。 关注抗生素相关性腹泻 可以与检验人员交流，做特殊培养，做菌群分析。,.,21,4、尿培养,门诊初诊患者尿路感染多为大肠埃希菌引起，可经验治疗， 老年人、住院、留置导尿管患者的尿路感
9、染，反复复发的尿路感染，病原菌复杂，需做尿培养 注意正确的采集方法，不能从收集袋中采集尿液 注意标本留取时间,.,22,5、生殖道标本细菌培养,一般不做普通细菌培养 引起白带增多常见的原因：淋病、支原体、衣原体感染、细菌性阴道炎、滴虫、真菌性阴道病 可以根据临床症状选择检查方法 脓性白带：淋病奈瑟菌培养； 稀薄、淡黄色、泡沫样白带：滴虫镜检 外阴搔痒，豆腐渣样：镜检查真菌 乳白色均质分泌物：线索细胞，生化检查（细菌性阴道病）,.,23,细菌培养的意义,培养阳性感染 排除污染 排除定植 任何结果都必须结合临床症状及其它相关检查进行综合分析,.,24,细菌培养的意义,培养阴性排除感染 标本采集部位
10、和方法 是否在使用抗生素时留取的标本？ 标本运送时间和方法是否正确 标本接种、培养基及培养方法的选择是否正确 是否可能是厌氧菌或其它难培养的细菌感染,.,25,药敏结果解释及临床应用,.,26,为什么要做药敏试验,耐药 天然耐药性（肯定无效） 获得性耐药（不可预测性，须通过药敏试验）,.,27,.,28,.,29,.,30,药敏试验可提供哪些信息,药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验） 检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性 检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性 检测试验抗菌药物的敏感性,.,31,我们想用的药物在药敏试验中没有做,可能是天然耐药 可能是药物的
11、敏感性被其他药物所预报,.,32,为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？,因为不同细菌的天然耐药性不同，所以报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同 如嗜麦芽窄食单胞菌对青霉素、糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平、 林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺，一代、二代头孢，头孢西丁、碳青霉烯，头孢哌酮，氨基糖苷均天然耐药，所以可试验和报告的药物较少,.,33,CLSI药敏建议,.,34,是否能将所用的药都做药敏试验,没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性 没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,.,35,药敏试验敏感
12、的药物，为什么临床治疗无效？,体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗有效 可能不是正真的致病菌（污染或定植菌） 细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜） 感染部位与药代动力学因素 细菌的MIC，给药剂量和用药方式 药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药 药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,.,36,药敏试验敏感的药物，为什么临床治疗无效？,（2）细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药 CLSI 提示，下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验 肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属三代头孢治疗 铜绿假
13、单孢菌所有抗菌药物治疗 葡萄球菌属喹诺酮类治疗,.,37,药敏试验敏感的药物，为什么临床治疗无效？,（3）感染部位与药代动力学因素 药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，因根据药物浓度分布选择抗菌药物。,.,38,CLSI建议：,.,39,药敏试验敏感的药物，为什么临床治疗无效？,（4）药敏试验只能在抗菌药物种类的选择上为临床提供参考，但给药剂量和用药方式同样影响治疗效果,.,40,药敏试验敏感的药物，为什么临床治疗无效？,（5）药敏试验中某些药物敏感，只表示与其他药物联合用药，但单独使用无效 氨基糖苷须与作用与细胞壁的抗菌药物联合应用治疗链球菌、肠球菌感染 利福平联合,.,41,药敏试验敏感的药物，为什么临床治疗无效？,（6）药物剂型及生物利用度（纯品、商品） 药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品 万古霉素敏感稳可信来可信方刻林万迅均有效吗？,.,42,小 结,获得有价值的细菌学检验结果需要检验与临床的相互支持与配合 临床检验过程有自身的局限性，任何结果需结合患者临床表现进行综合分析和评价 学科间的学术交流非常重要！,.,43,欢 迎 交 流Email: ,谢谢大家！,/10/29,.,44,
