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1、妇产科诊疗配套课件,任务二十二 生殖内分泌疾病 功血,教学目标,能力目标：能够在妇产科工作岗位上对生殖内分 泌疾病进行诊断治疗。 知识目标：明确生殖内分泌疾病诊断方法；知道 治疗方法。 态度目标：具有良好的医德医风，尊重关心患 者，保守医密，检查动作轻柔、流 畅。,无排卵性功血,病因：下丘脑-垂体-卵巢轴失调 精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候变化、全身性疾病、营养不良、贫血、代谢紊乱等。,正常月经的周期、持续时间和血量，表现为明显的规律性和自限性。 无排卵性功血时，异常子宫出血与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。 组织脆性增加： 子宫内膜脱落不完全致修复困难： 血管结构与功能异常： 凝血与纤溶
2、异常： 血管舒张因子异常：,病理生理：单一雌激素刺激而无孕酮对抗引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。 雌激素持久刺激-子宫内膜增生过长，若有一批卵泡闭锁，雌激素水平-内膜失去激素支持而剥脱出血（撤退） 高水平雌激素维持在有效浓度-长时间闭经-无孕激素参与-内膜增厚而不牢固-出血、量多（突破）。低水平雌激素-间断少量出血，内膜修复慢出血时间延长。,子宫内膜的病理变化,1.子宫内膜增生过长： 简单型增生过长（SH）：腺囊型 复杂型增生过长（CH）：腺瘤型 不典型增生过长（AH）：癌前病变 10-15%可转化为子宫内膜癌 2.增生期子宫内膜： 3.萎缩型子宫内膜:,临床表现,子宫不规则出血 特
3、点：周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，有时大量出血。有时停经一段时间后，出现大量出血，且时间长，不易自止。多不伴有其他不适，可出现贫血。 妇科检查无异常发现。,诊 断,是一个排除性诊断 1.详细询问病史： 2.体格检查：全身检查 妇科检查 3.辅助检查 （1）诊断性刮宫： 止血，明确子宫内膜病理诊断。,（2）超声检查： （3）宫腔镜检查： （4）基础体温测定： （5）激素测定： （6）宫颈黏液及阴道脱落细胞涂片,鉴别诊断,必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血 1.全身性疾病 2.异常妊娠或妊娠并发症 3.生殖道感染 4.生殖道肿瘤 5.性激素及相关药物使用不当,治 疗(一
4、),一般治疗： 加强营养，改善贫血，保证休息。 抗感染。 适当应用凝血药物。 中药。,药物治疗（二）,内分泌治疗极有效（一线治疗） 原则：青春期-止血、调整周期、排卵。 围绝经期-调整周期、减少经量。 周密计划、合理安排、使用最低 有效剂量、严密观察、调整剂量。,（1）止血： 选择合适的药物及剂量，正确的使用方法。 1）联合用药：优于单一药物。 雌孕激素同时应用，口服避孕药 三合激素：黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg。每12小时肌注一次，血止后减量。 2）雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。,3）孕激素(药物性刮宫)： 体内有一定水平的雌激素。
5、增生过长的内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤退性出血。 适用于体内已有一定雌激素水平的。 19-去甲基睾酮衍生物 炔诺酮（妇康片） 17-羟孕酮衍生物（甲羟孕酮，甲地孕酮）,4）雄激素： 有拮抗雌激素的作用，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。（与内膜脱落无关） 5）其他： 非甾体类抗炎药物（抗前列腺素药物） 松弛平滑肌，抗血小板凝集。 其它止血药,（二）调整月经周期,目的： 1.暂时抑制患者本身的下丘脑-垂体-卵巢轴，然后恢复正常月经的分泌调节。 2.直接作用于生殖器官，使子宫内膜发生周期性变化，并按预期时间脱落，所伴出血量不致太多。 3.时间3个周期,1）雌、孕激
6、素序贯疗法（人工周期）： 模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将E、P序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。 体内E水平较低（青春期、育龄期） 己烯雌酚（1mg/天）22天 黄体酮10mg/天 7天,2）雌、孕激素合并疗法： E使子宫内膜再生修复，P用于限制E引起的内膜增生程度。 育龄期妇女（内源性E较高） 避孕药（OC） 3）后半期疗法： 围绝经期功血及青春期功血于月经后半期开始服药单用P或E、P合用（OC）雄激素大剂量的P（100mg/片）,（3）宫内孕激素释放系统 含孕激素的IUD，使孕激素直接作用与子宫内膜，有减少经量的作用。 （4）促进排卵法： 青春期、育龄期功血（不孕）
7、 a.克罗米酚（CC）：微弱雌激素作用。在下丘脑竞争性结合E受体产生抗E作用。抑制内源性E对下丘脑的负反馈，诱导促性腺激素释放激素的释放而诱发排卵。适用于体内有一定E的患者。,b.绒促性素（HCG）： 具有类似LH作用而诱发排卵，适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平。一般与其他促排卵联用。卵泡发育接近成熟时用。 c.尿促形素（HMG）FSH刺激卵泡发育成熟，所产生的雌激素通过正反馈使垂体分泌足量LH而诱发排卵。 d.促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）,（三）手术治疗： 1.诊刮、分段诊刮 明确诊断，迅速止血。更年期出血患者激素治疗前常规诊刮，宫腔镜检查。 2.子宫内膜电切术，热球等。
8、 3.子宫切除术,排卵性月经失调,较无排卵性功血少见，多发生于生育年龄妇女。虽有排卵，但黄体功能异常。 常有两种类型： （一）黄体功能不足（LPD） （二）子宫内膜不规则脱落,（一）黄体功能不足（LPD） 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。,发病机制： 1.神经内分泌调节功能紊乱 2.LH脉冲频率虽增加，但峰值不高，LH不足使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少。 3.LH/FSH比率异常也可造成性腺轴功能紊乱，使卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全，致子宫内膜分泌反应不足。,病理： 子宫内膜的形态常表现为腺体分泌不足，间质水肿不明显，有时腺
9、体与间质发育不同步。,临床表现 一般表现为月经周期缩短，月经频发。有时月经周期虽在正常范围，但卵泡期延长，黄体期缩短，经期长，易导致孕早期流产或受孕困难。,诊断： 病史中常自述月经周期缩短，不孕或早孕时流产。 妇科检查无异常。 基础体温呈双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持9-10天即下降。 子宫内膜显示分泌反应不良。,治疗： 1.促进卵泡发育： 促使卵泡发育和排卵，有利于正常黄体的形成。 （1）卵泡期使用低剂量雌激素：倍美力 （2）克罗米酚（CC） 2.促进月经中期LH峰形成,3.黄体功能刺激疗法： HCG可促进及支持黄体功能。 4.黄体功能替代疗法： 天然制剂，黄体酮
10、10mg/天，排卵后用10-14天。 5.黄体功能不全合并PRL升高者 宜用溴隐亭2.5mg-5mg/d，改善黄体功能。,（二）子宫内膜不规则脱落,在月经周期中，有排卵，黄体发育良好，但萎缩时间延长，导致子宫内膜不规则脱落。,发病机制,黄体一般生存14天后萎缩，内膜因缺乏E、P的支持而脱落行经。 由于H-P-O轴调节功能紊乱，引起黄体萎缩不全，内膜持续受P的影响，以致不能如期脱落。,病 理,正常月经期第3-4天时，分泌期内膜已全部脱落，代之以再生的增生内膜。 子宫内膜不规则脱落时，于月经第5-6天仍能见到呈分泌反应的内膜。 经期较长，内膜失水，间质变致密，腺体皱缩，腺腔呈梅花状或星状。 子宫内膜表现为混合型：残留的分泌期、出血坏死组织、增生的内膜。,临床表现,月经间隔时间正常，但经期延长，长达9-10日，且出血量多。 有时周期缩短，经期延长，量时多时少。,诊 断,典型的临床表现：基础体温呈双相型，但下降缓慢。 诊刮：月经的第5-6天，仍有分泌期的改变。有的呈混合型改变。,治 疗,孕激素：下次月经前10-14天开始，用P治疗。调节H-P-O轴，使黄体及时萎缩，内膜及时完整脱落。 HCG：用法同上。HCG有促进黄体功能的作用。,再见！,
