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1、,护理敏感质量指标推动护理质量改善,天津市护理质控中心陈荣秀 2018.6.22,.,2,护理质控中心在市卫计委领导下不断完善管理体系，加强 能力建设，履行质控职能。特别是近几年在国家级护理质控 中心引领下，融入全面质量管理理念，建立敏感指标管理机 制，形成系统化、科学化管理思维，逐步推动医疗机构护理 质量向规范化、同质化发展。,.,3,一、护理敏感质量指标管理意义二、护理敏感质量指标管理重点环节 三、护理敏感质量指标引导质量改善,.,4,20世纪90年代,质量管理模式的转变对科学管理提出更高要求,20世纪70年代 质量是检 查出来的,质量是习 惯出来的,质量是标 准保证出 来的 20世纪80
2、年代,美国医疗机构质量管理历程,一、护理敏感质量指标管理意义,科学的质量管理应当是包括结构过程结果三个层面 在内的全面质量管理，三者之间互相关联，互相影响。护理 结构要素、过程要素、结果要素均可量化为护理质量敏感指 标，用于反映真正的护理质量。因此，核心指标管理是质量 与安全管理的有效抓手。,事前预防 结构,事中监控 过程,事后改进 结果,.,6,1998年美国护士协会（ANA）建立了国家护理质量指标数据库（NDNQI）。 通过持续的大数据收集和分析，规范了护理质量评价和改善过程，并分享最佳护 理实践方法，帮助医疗机构制定自身质量改进的目标，避免不良事件及并发症的 发生。质量指标也在随着整体医
3、疗技术的发展而变化。,美国早期护理质量评价前7个指标 病人满意率：病人对一般护理的满意率； 对疼痛管理的满意率；对健康教育的满 意率； 医院感染率； 病人受伤发生率； 护士满意率； 护士针刺伤发生率； 各种护理人员的配备； 每一病人护理总时数。,NDNQI指标 每患者每24小时平均护理时数 注册护士教育/专科培训 3.不同技术层级护士 (skill mix)提供的护理时数 4. 护士自愿离职率,5. 护士岗位空缺率,6.小儿疼痛评估-干预-再评估循环,7.患者跌倒 8.患者跌倒伤害 9.患者压疮 10.小儿外周静脉渗出发生率 11.精神生理/性侵犯率 12.约束使用率 13.院内感染（导管相关
4、性尿路感染、中心导管相 关性血流感染、呼吸机相关性肺炎） 14.注册护士满意度,结构,过程,结果,护理敏感质量指标进展,.,7,以敏感指标为驱动力的新型管理能够形成以大数据分析 为支撑，以循证为依据、以数据为导向、以问题为决策的全过 程质量管理模式，是对传统经验式管理方法的思维变革。,经验式管理 质量“管控”,科学化管理 质量“改善”,.,8,结构指标6个,床护比 护患比 每住院患者24小时 平均护理时数 不同级别护士配置 护士自愿离职率 护士执业环境测评,过程指标1个,住院患者身 体约束率,护理敏感质量指标实用手册 （2016版）,8,国家护理质量敏感指标,国家护理质量数据平台2016年开通
5、，建立了国 内首个护理质量数据库。,.,9,2016年，基于国家 护理质量数据平台数据 分析的中国护理质量 白皮书下发，从结构、 过程、结果层面提取重 点指标反映我国现有护 理水平和安全管理现状。,.,10,2014年,2016年,2017年,天津市 2015年,.,11,敏感指标对管理的意义,指标,目标,行动,评估,指引,标尺,具 体 化,.,12,准确采集,真实上报,引导改善,真实性可靠性同质性准确性,科学性,二、护理敏感质量指标管理重点环节,严格遴选,多维分析持续反馈,护理敏感性质量指标，能够客观评价与患者安全和护理质量 最为相关的护理实践。从初期遴选、采集上报到分析反馈，各环 节呈递进
6、式关系，最终目的是为了收集客观数据，进而为改善提 供决策支持，达到目标管理。,.,13,（一）科学遴选护理敏感质量指标,指标优先监测条件： 高危险性的活动； 多数人需要或发生率高的活动； 有问题倾向的活动； 高成本的活动等 专家共识、循证证据、临床实际,.,14,（二）提高敏感指标管理全员参与意识,管理人员加强对临床护士指标应用性培训 临床护士提高对指标管理的意义和作用认识,指标监测不仅是数据简单收集，而是对责任护士病情评估、观察和分析综 合能力考察。通过持续指标监测和分析，临床护士质量改善意识明显提升，必将 带动临床护士发现问题、分析问题、解决问题思维能力拓展和延伸。 核心指标数据采集和上报
7、并未给临床增加额外负担。,质量必须内化在个人层次上，使之安全文化理念渗透到 内心之中，使其从“要我做”变为”我要做”。,.,15,（三）开发指标采集方法及途径,.,16,信息抓取+手工填报,结构类指标如住院总日数等可从医院HIS系统提取； 感染类指标分子可从医院感染科记录提取； 不良事件类指标分子按照不良事件管理制度实时上报； 导管日常评估、带管日等需人工统计变量建议使用统一模板。,日 常 评 估 监 测,汇 总 记 录,.,18,数据是统计的基础，修饰过的数据会影响全省、全国的平 均水平。数据失真将直接影响决策的准确度。,（四）提高院内数据采集质量,.,19,建议：医护协同提高感染指标诊断与
8、监测,我市2017年感染指标平均发生率： ICU呼吸机相关性肺炎：3.99例/每千日（国内： 8.449.3/每千日） 留置尿管相关泌尿系感染：0.72例/每千日（国外：3.1-7.4例/千导管日） 中心静脉相关血流感染：0.20例/每千日（国外：3.7 10.8 /每千日）,.,20,CRBSI发生率真的很低？,提高医院感染事件的上报率和准确性需要医院感染、医疗、检验、 护理等专业共同面对、共同解决。,护士质量标准执行， 病情观察,医生判断,抗生素使用,血培养费用 检验准确率,.,21,建议：参考国家质控中心经验，开展重点指标时点横断面调查,日常监测结果与时点调查结果有较大差距，说明日常数据
9、的采集还有 很大空间可以提升。此方法同样可以用于院内压疮发生率、感染指标发生 率的调查与推测。,压疮发生率,.,22,建议： 将数据采集与医院的现有管理有机结合，完善护理信 息系统建设，最大化实现数据自动获取。,.,23,护理部,护士长,责任护士,发生者,发现者,（五）建立护理敏感质量指标上报流程,国家质控中心 市级质控中心,数据收集方式、统计方法合理 规定上报时限、提取数据、校验 慎独严谨 每个管理数据的部门都要明确责 任人，对数据质量把关、层层审核,.,24,（六）明确指标阈值，为质量管理确定清晰目标,护理指标阈值起到连接指标与质量的关键作用。关于阈 值的设定可参考： （1）权威部门/机构
10、（美国NDNQI、国家/省市卫计委、 质控中心）发布的数据； （2）高级别文献使用的数据； （3）医院内部数据。,数据长期积累,数值在控制线区间内说明指标趋于稳定，应继续进行日常监控 超过控制线需要管理人员提起重视并进行分析：个体异常还是共性异常？ 个体改进还是整体改进 超过警戒线则应立即采取措施加以防范 控制线：均值1倍标准差（依实际情况适当调整） 预警线：均值2倍标准差 （依实际情况适当调整） 负性指标重点关注上限，正性指标重点关注下限,.,26,数据上报后有效的反馈机制，能够使参与单位获益并自觉参与到 持续质量改善。管理机构鼓励上报真实数据，进而进行质量分析与改 善。,（七）建立持续反馈
11、机制，推动指标常态化管理,.,27,建立敏感质量指标反馈机制基于持续、稳定的大数据分析,2013年启动护理不良事件 上报系统：实报,2014年启动市级护理质量敏感指标 上报系统（月报） 2017年与国家质量数据平台并轨 （季报）,定量资料 分析,定性资料 分析,护理质量 数据季度 分析,护理质量 年度报告,I级警讯、II级不良后果事件24h内逐级上报 III级未造成后果事件、IV级临界错误事件鼓励自愿报告 保密、非惩罚原则,.,28,趋势分析,特征反馈,同行比较,关联分析,指标 反馈 与分 析报 告,.,29,趋势分析： 便于医院看清质量现状及动态，持续关注数据走向； 质控中心定期发布均值、控
12、制线、预警线，及时发现变异，适时提醒；,预警、提醒、分析、改进,.,30,时间,特征分布： 高发时间、高发地点、高发人群特征反馈，利于管理人员关注重 点、提前预防。,2017年非计划性拔管发生三间分布特点：时间常见于工作日的夜班，地点常见于内科和 脑系科，人群常见于低年资护士，且与2016年特征一致，提示加强重点时段、重点人群管理。,.,31,关联分析： 探究因果关系，分析质量问题的影响因素，提前规划、 预防和改善。,每个护士多照看1名患者： 患者发生非计划性拔管的 可能性增加3； 每个护士多负责1张床位： 护士离职的可能性增加2%； 发生跌倒的可能性增加4；,管理人员人力资源编制、调配参考,
13、2017年指标数据相关分析和多元回归分析,.,32,市级三甲综合医院指标与全国比较,数据来源：国家护理质量数据平台2017年数据 与全国三甲医院均数相比，我市三甲综合医院约束率、导尿管相关感染发生率 高于全国水平。,同行比较： 明确自身在行业的位置和水平，判断可改善的空间。,.,33,气管插管非计划性拔管发生率高于导尿管和中心静脉导管 数据来源：2017年市级核心指标监测系统,市级三级医院同类指标比较,0.09 0.07,0.11 0.08,0.16 0.12,0.12 0.09 0.050.05,0.55,0.17,0.17 0.13,0.25,0.32,0.15,0,0.1,0.2,0.3
14、,0.5 0.4,0.6,7月8月 导尿管非计划性拔管发生率（）,9月10月 中心导管非计划性拔管发生率（）,11月12月 .气管插管非计划性拔管发生率（）,.,34,三、敏感指标引导质量改善,各类指标的监测与评价都是为质量改进提供决策依据，撬动质量 改善，因此应以数据为线索，把握其背后的深层涵义。也就是通过结 果指标的变异反推过程、结构层面存在的问题，进而启动内部改善机 制进行系统性改进。,.,35,发现异常数据，深入分析，排除个体医院异常，适时开展质量改善专案项目。,2014-2015年度,2015年度,2015-2016年度,2014年给药错误发生率呈上升 趋势，进而启动提高给药查对 S
15、OP执行率专案项目,SOP重点过程环节项目执行不合格率 均有所下降,2015指标监测发现非计划性性拔 管处于各项不良事件发生率最高，进而 启动降低非计划性拔管发生率项目,落实非计划性拔管集束化护理套餐 管路固定标准操作规程 管路固定工作坊,在专案项目推动下，第三季 度、第四季度管路滑脱发生呈下降 和稳定趋势。,历年督导专项查检发现静脉治疗标准落实 尚存差距，进而启动预防CRBSI集束化护理套 餐有效执行率项目,基线调研、集束化护理套餐制定、同质 化培训、过程质量查检、重点问题改善、效 果评价,预防CRBSI集束化护理套餐有效执行率 由93.4%提高到96.9%,通过持续监管，SOP总体执行合格 率持续提高,.,36,在过程质量分析与改善中，查检表常常作为分析或检查的工具，对照查 检表进行现场操作的核查，找到临床操作的薄弱环节，这样既可以汇总重点问 题，也可以做数据比较，判断改进的效果。,制定查检表应基于完善的标准、规范、流程或集束化套餐 查检人员应经过统一培训，依据相同的判定标准对执行情况进行同质化的判 定 更加注重对过程质量问题的查找，进而找到高发的共性问题加以改进,.,37,尿管相关尿路感染指标市级三甲综合医院指标与全国比较,导尿管相关感染发生率高
