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1、病因推断一、 教学大纲要求1. 掌握病因的判定标准2. 熟悉病因的定义和病因推理方法3. 了解病因模型、充分病因和必要病因以及因果联结方式二、 教学大纲精要（一） 病因的概念1、病因的定义（1） 现代科学的概率论因果观：原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，即一定的原因只是可能而不是必然导致一定的结果。（2） 流行病学的病因定义：那些能使人群疾病发生概率升高的因素就是病因，相应地，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。流行病学中的病因一般称为危险因素，后者的含义就是使疾病发生概率即危险升高的因素。2、病因模型：它用简洁的概念关系图来表达因果关系。（1）生态学模型：将机体与环境作为
2、一个整体来考虑。具体包括流行病学三角和轮状模型，它们给出了寻找病因的分类大框架。致病因素（动因）是从环境因素中分离出来的，即狭义的病因。（2）疾病因素模型：将因素分为外围的远因（社会经济、生物学、环境、心理和行为以及卫生保健因素）和致病机制的近因（医学生物学因素），操作性和指导性较强。流行病学的危险因素主要是指外围的远因。（3）病因网模型：多个病因按时间先后联结起来就形成病因链，多个病因链交错联结起来就形成病因网，它提供因果关系的完整路径，表达清晰具体，系统性强。3、充分病因和必要病因（1）概念：充分病因是指有该病因存在，必定（概率为100%）导致疾病发生。必要病因是指有相应疾病发生，以前必定
3、（概率为100%）有该病因的存在。按病因是否充分或必要分类，可以有四种组合：充分而且必要病因，必要但不充分病因，充分但不必要病因，以及不充分且不必要病因。只有不充分且不必要病因是实际存在的。分析充分病因和必要病因的概念，是为了更好地理解概率因果观。（2）局限性：以非常接近疾病的近因作为充分病因，将导致因果同一，使因果关系的研究失去了意义；而以多病因组合作为充分病因，将导致既不可能又无实际意义。坚持概率因果观就必须抛弃 。对本来就是按 命名的疾病而言，必要病因实际上是疾病名称的语义重复。实际上有意义的是：测量病因的必要程度。4、因果联结方式包括单因单果、单因多果、多因单果、多因多果、以及直接/间
4、接病因。多因多果与直接间接病因联结方式结合起来，就形成病因网。（二） 病因推断的技术1、病因研究的推理方法（1）假设演绎法：从病因假设演绎地推导出可检验的经验证据，如果研究结果肯定了该经验证据，则可以反推病因假设可能成立。如果研究结果否定了该经验证据，则该病因假设可能被否定，但也可能否定的是先行条件。（2）Mill准则1) 求同法 相同的暴露（疾病）者中，相当部分有相同的疾病（暴露），从该稳定的伴随存在中推导出可能有因果关系。2) 差异法 没有暴露（疾病）者中，相当部分也没有相应的疾病（暴露），从该稳定的伴随不存在中推导出可能有因果关系。3) 同异并用法 即求同法和差异法的合并应用，是所有设置
5、对照（比较）组研究的逻辑学基础。4) 共变法 可以看成是针对等级或定量资料的求同法，共同变动关系就是相关关系。5) 剩余法 将某些暴露同能够解释的疾病现象放在一边，剩下来的暴露就可能解释剩下来的疾病现象。有人将Mill准则单纯作为产生假设的方法，这是不太确切的。假设是在为数不多的经验事实以及已有理论的基础上，通过包括Mill准则的逻辑推理或创造性想象等各种方法而形成的。Mill准则本身主要是作为验证假设的方法。2、统计学关联到因果关联（1）统计学关联：暴露与疾病存在相关，排除了偶然误差干扰。（2）因果关联：暴露与疾病有时间先后顺序的相关，还排除了各种偏倚（系统误差）的干扰。暴露与疾病的继发关联
6、，是纯粹由于两者有共同原因变量所产生的统计学关联。暴露E与疾病D 有统计学关联否？有偏倚否？有时间先后否？合理否？3、病因判定的标准（1）关联的时间顺序：指怀疑病因与疾病的前因后果时间关系。前瞻性设计（队列或实验研究）在确定前因后果时间顺序上最佳，回顾性设计（病例对照研究）次之，横断面设计较差。（2）关联的强度：指怀疑病因与疾病的统计学关联越大，是因果关系的可能性就越大，是偏倚所致的可能性就越小。一般指分类资料的相关。（3）剂量-反应关系：可以看成是针对等级或连续性变量资料的关联强度。（4）暴露与疾病的分布一致性：可以看成是针对集团资料的关联强度（生态学相关）。（5）关联的可重复性：研究的关联
7、能在其他研究中得到重复，则为因果关联的可能性增加。（6）关联的合理性：客观上同现有的理论知识不矛盾，主观上能为评价者的信念所接受。（7）终止效应：怀疑病因自然或人为去除（下降），引起疾病发生率下降。终止效应对因果论证的强度较高。（8）关联的特异性：从多因多果的观点看，特异性是错误的；从病因必要性含义看，特异性又是多余的。因此，特异性不符合现代流行病学的观点，应当放弃。一个病因研究本身必须要达到或部分达到第1、2（或3、4）条标准（前因后果，广义关联强度），如果符合第7条标准（终止效应）则更好；第5、6条标准（重复性，合理性）是对该研究的外部评价，如果不吻合则因果关联的可信度降低。三、 典型试题
8、分析（1）流行病学的病因定义为：A.存在时必定引起疾病的因素 B.对疾病发生必不可少的因素 C.疾病发生机制中的生物因素D.使疾病发生概率升高的因素E.引起疾病发生的诸多因素答案：D【评析】本题考试要点：概率因果观落实在流行病学中的病因定义流行病学的病因，就是那些能使疾病人群发病率（概率）升高的因素，即有该因素存在，其发病率高于无该因素时的发病率。答案A为充分病因，答案B为必要病因，均非概率因果观。答案C将病因仅限于近因，失之于狭窄。答案D体现了概率因果观，为正确的答案。答案E语义重复且笼统。（2）关于病因的具体所指，错误的是：A.包括宿主、环境和致病因素（动因）B.包括外围的远因以及致病机制
9、的近因C.包括疾病的启动因素或病原体D.包括生物、心理和社会因素E.包括交错病因链中的直接和间接病因答案:C【评析】本题考试要点：对病因模型或因果关系思维框架的认识生态学模型强调宿主（机体）和环境的整体性，疾病因素模型将病因分为远外围和近机制两个层次，病因网模型强调多病因的链接和交错形成的系统性。因此，病因包括疾病发生过程所涉及的所有因素。答案A来自生态学模型，答案B来自疾病因素模型。答案C将病因仅限于致病因素（动因），为选错的答案。答案D来自于新的医学模式（型）。答案E来自病因网模型。（3）下列哪一种因果联结方式是正确而完整的？A.单因单果 B.单因多果 C.多因单果 D.多因多果 E.直接
10、/间接病因链答案:D【评析】本题考试要点：对因果联结方式的完整准确的理解因果联结方式是我们具体理解因果关系以及测量关联强度的基础。对因果关系认识的分歧，常常来自于构造的因果联结方式存在差异。如果这个基础存在差异，就无法展开有实质意义的争辩，也无法对获得的不同研究的关联强度作出有可比性的比较。答案A是传统的简单化一对一联结方式，显然不正确。答案B在A的基础上发展为一对多联结方式，但仍然为错误的单一病因认识。答案C是现代的多对一联结方式，尚不完整。答案D 是现代的多对多联结方式，正确而完整。当然各因果线上可以出现直接/间接联接，成为因果链。答案E仅涉及直线病因链，尚不完整。（4） 因果关联是指：A
11、.暴露-疾病有较强的统计学关联 B.暴露-疾病分类资料存在相关 C.暴露-疾病排除偏倚后的关联D.暴露-疾病有时间先后的无偏关联 E.暴露-疾病有时间先后的直接关联答案:D【评析】本题考试要点：因果关联的确切理解因果关联同病因的定义是一致的，病因是使疾病发生概率升高的因素，这意味着暴露-疾病存在前因后果的时间关系以及排除偏倚后的统计学关联。这里的概率升高和统计学关联在数学上是等同的。答案A仅指明因果关联的前提之一即统计学关联。答案B更局限在流行病学资料常见的分类相关。答案C尚缺乏前因后果的时间前提。答案D正确而完整。答案E未涉及排除偏倚（系统误差），并且局限于直接关联。四、 习题1. 流行病学
12、的病因定义为：A.存在时必定引起疾病的因素 B.疾病发生必不可少的因素C.疾病发生机制中的生物因素 D.使疾病发生概率升高的因素 E.疾病发生机制中的环境因素1. 在病因研究中，倘若发现某病的发病率随某因素的数量变动而上升或下降，则该因素可能为该病的病因，此逻辑推理法则是：A.求同法 B.求异法 C.共变法 D.类推法 E.排除法2. 某因素与疾病有因果关系，下列哪种观点不正确：A.患者中发现该因素者多于非患者 B.暴露于该因素必须在发病前 C.在所有患者中均可发现该因素 D.消除了该因素可减少发病危险E.因素与疾病的发生呈剂量反应关系1. 流行病学中病因推断的性质是：A.分析流行病学的指导框
13、架和评价准则 B.流行病学的一般思维方式和逻辑方法C.医学研究中因果关系的逻辑标准 D.预防医学或公共卫生的逻辑思维框架E.人群研究的一般思维方式和逻辑方法答案：A2. 流行病学三角包含的三大因素是A.宿主、环境和病原体 B.机体、生物环境和社会环境 C.宿主、环境和病因（致病因素）D.遗传、环境和社会 E.遗传、环境和人群答案：C3. 疾病因素模型将因素分为如下两个层次：A.生物学因素和非生物学因素B.宿主因素和环境因素C.可预防因素和不可预防因素D.外围的远因和致病机制的近因E.危险因素和保护因素答案：D4. 病因网（络）模型的主要优点是A.涉及的病因链较多且相互交错 B.涉及的因素清晰具
14、体且系统性强 C.没有确定必要病因的困难D.没有确定充分病因的困难 E.涉及因素具体且可操作性强答案：B5. 以下关于充分病因的正确真实的陈述是A.单个的充分病因不存在，而多个病因可以组合成充分病因B.外围的远因不是充分的，但很接近疾病结局的病因是充分的C.寻找充分病因有利于彻底预防或根除疾病D.毒物是中毒死亡的充分病因E.充分病因正是概率因果观要抛弃的观念答案：E6. 以下关于必要病因的正确真实的陈述是A.所谓的必要病因一定同相应疾病的分类依据有关B.传染病有必要病因（病原体），而非传染病没有必要病因C.如果要预防疾病，一定需要去除必要病因D.吸烟是肺癌的必要病因E.必要病因是病因研究中的重
15、要部分答案：A7. 静脉注射吸毒是艾滋病毒感染的A.直接病因 B.间接病因 C.同机制有关的近因 D.必要病因 E.充分病因答案：B8. 病因研究的主要推理方法包括A.提出和验证假设的方法 B.假设演绎法和Mill准则 C.科学实验四法 D.一般演绎方法 E.猜测和求证方法答案：B9. 假设演绎法中，推出的经验证据成立，则A.假设可能成立 B.假设必定成立 C.假设尚不能成立 D.假设本身难以推论 E.假设尚待更多证据答案：A10. 假设演绎法中，推出的经验证据不成立，则A.先行条件不成立 B.假设不成立 C.先行条件和假设均不成立 D.以上均有可能 E.假设尚待更多证据答案：D11. 有对照（比较）组的研究，其共同的逻辑学基础是A.求同法 B.差异法 C.同异并用法 D.共变法 E.剩余法答案：C12. 暴露与疾病由于有共同的原因而产
