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1、.,中国甲状腺疾病诊治指南内分泌学分会,.,亚急性甲状腺炎,.,内容,概 述 临床表现 诊断与鉴别诊断 治 疗,.,亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis),亚急性肉芽肿性甲状腺炎 (假)巨细胞甲状腺炎 非感染性甲状腺炎 移行性甲状腺炎 De Quervain甲状腺炎 等,.,亚急性甲状腺炎,自限性 最常见的甲状腺疼痛疾病 由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发 特征 全身炎症反应 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤 永久性甲状腺功能减退症 5%-15%,.,患病情况,美国明尼苏达州某市 发生率4.9/10万/年 男:女=1:4.3 50岁女性发病率最高 甲状腺疾患中约占 0.5
2、%-6.2%,.,亚急性甲状腺炎发病情况与性别,J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003,*,*,*,*P0.01 各组女性:男性 # P0.01 60年代与其它各年代,*,#,.,亚急性甲状腺炎年龄分布(夏威夷),West J Med 1991,155(1):61-63,.,病因,病毒 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已证明相关病毒抗体增加 非病毒疾病之后 如Q热或疟疾等,.,58例亚急性甲状腺炎病毒抗体滴度 71例亚急性甲状腺炎中58例病毒抗体阳性 32例有意义,J Clin Endocr 1967,27:1275-1284,*
3、 病程中病毒抗体至少4倍变化有临床意义 即提示近期病毒感染,.,例亚急性甲状腺炎病毒抗体变化,32,J Clin Endocr 1967,27:1275-1284,.,病因,遗传 可能参与发病 多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高,.,亚急性甲状腺炎与HLA(日本),J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3653-6.,.,病因,自身免疫 各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现 非特异 可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放,.,临床表现,病毒感染后1-3周发病 季节发病趋势 夏秋季 与肠道病毒高峰一致 地区发病聚集倾向,.,亚急性甲状腺炎发病与
4、季节,.,临床表现,上呼吸道感染前驱症状 肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 等 发热 颈淋巴结可肿大,.,临床表现,甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显 少数声音嘶哑 吞咽困难,.,West J Med 1991,155(1):61-63,70例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间,.,临床表现,甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬 无震颤及血管杂音 甲状腺肿痛 常先累及一叶后 扩展到另一叶,.,与甲状腺功能变化相关的临床表现,.,实验室检查,红细胞沉降率(ESR) 早期增快 常50mm/1h
5、甲状腺功能与碘摄取率 如前的典型衍变,.,亚急性甲状腺炎典型病程,.,1,127例亚急性甲状腺炎实验室检查分析(日本北方),问卷调查形式 1967-1982年间 按照未治疗前病程每7-14日分组(1-7,8- 14,15-21,22-29,29-42,43-56,57日以上共7组)女:男10.6:1,好发时间 7月,Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1985,20;61(5):554-70,.,实验室检查,甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC) 早期典型细胞学涂片 多核巨细胞 片状上皮样细胞 不同程度炎性细胞 晚期往往见不到典型表现,.,亚急性甲状腺炎细胞病理图像,.
6、,亚急性甲状腺炎细胞病理图像,.,实验室检查,甲状腺核素扫描(99mTc或123I) 无摄取或摄取低下 其它 * 白细胞早期可增高 * TgAb TPOAb阴性或水平很低 * 血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢,.,94例亚急性甲状腺炎实验室检查,J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003,.,标记免疫分析与临床 1997,4(2):113-114,.,诊断,根据 * 急性起病 发热等全身症状 * 甲状腺疼痛 肿大且质硬 * ESR显著增快 *血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离 可诊断本病,.,鉴别诊
7、断,急性化脓性甲状腺炎 * 甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛 * 全身显著炎症反应 * 临近或远处感染灶 * 白细胞明显增高 核左移 * 甲状腺功能及摄碘率正常 * 甲状腺自身抗体阴性,.,鉴别诊断,结节性甲状腺肿出血 * 突然出血可伴甲状腺疼痛 * 出血部位伴波动 * 无全身症状 * ESR升高不明显 * 甲状腺超声检查可确诊,.,鉴别诊断,桥本甲状腺炎 * 少数甲状腺疼痛 触痛 * 可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低 * 无全身症状 * ESR不升高 * TgAb TPOAb 高滴度,.,鉴别诊断,无痛性甲状腺炎 * 轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大 * 甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类
8、似 * 无全身症状 * 无甲状腺疼痛 * ESR增快不显著 * 必要时甲状腺穿刺细胞学检查,.,鉴别诊断,甲亢摄碘率降低的情况 碘致甲亢 甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制 根据病程 全身症状 甲状腺疼痛 ESR增快和TRAb阳性等鉴别,.,伴有低碘摄取率的甲状腺毒症,亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性) Graves病 应用外源性碘 碘诱发甲亢 恶性病变浸润甲状腺 甲状腺转移癌 淋巴瘤 医源或人为甲状腺毒症 异源性高分泌甲状腺组织 卵巢甲状腺肿 实体(Massive)转移甲状腺癌,Annals of Internal Medicine,1986,104:219-224,.,治疗,早期治疗以减轻炎
9、症反应及缓解疼痛为目的 水杨酸 非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib) 等,.,治疗,糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速(24-48h内)缓解疼痛 改善甲状腺毒症症状 不能预防持久甲减的发生,.,糖皮质激素治疗与晚期甲减发生,J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105,.,治疗,糖皮质激素 初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周 缓慢减少剂量 总疗程不少于6-8周 过快减量 过早停药 使病情反复,.,治疗,糖皮质激素后
10、放射性碘摄取率持续降低 提示炎症反应继续 应延长使用糖皮质激素 停药或减量过程中反复者 仍可使用糖皮质激素,.,治疗,-受体阻滞剂 适用于甲状腺毒症明显者 不主张使用抗甲状腺药物治疗 (因甲状腺激素并未过量生成) 甲状腺激素 用于明显功能减低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复) 永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗,.,亚急性甲状腺炎治疗情况,美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997),J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003,(对乙酰氨基酚),.,美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997),J Clin Endocrino
11、l Metab 88: 21002105, 2003,亚急性甲状腺炎治疗结局,(6-21yr),.,不同治疗方法比较,# 与水杨酸盐治疗组比较P 0.05 *与糖皮质激素治疗组比较P 0.01,Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1985,20;61(5):554-70,.,亚急性甲状腺炎与复发,整个病程6-12月 可反复加重 持续数月至2年不等 2%-4%复发 可数次,.,亚急性甲状腺炎复发率,J Clin Endo Metab 1996 (81)466-469,日本 3,344 例亚急性甲状腺炎 随访24年(1970 1993) 复发率1.4% 平均发病率0.9%
12、-2.3%/年,.,亚急性甲状腺炎与复发,J Clin Endo Metab 1996 (81)466-469,.,无痛性甲状腺炎,.,内容,概 述 临床表现 诊断与鉴别诊断 治 疗,.,无痛性甲状腺炎(silent Thyroiditis ),1970S首次描述 淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 寂静性甲状腺炎 散发无痛性甲状腺炎 自身免疫甲状腺炎的一个类型 甲状腺局灶性淋巴细胞浸润 浸润程度较桥本甲状腺炎轻 与HLA特殊组型相关,.,无痛性甲状腺炎,在甲状腺毒症中患病率1-23% 任何年龄均可发病 以30-50岁居多 男女之比 1:2-15 有人也将产后甲状腺炎
13、胺碘酮致甲状腺炎 干扰素-等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎,.,N Engl J Med 2003;348:2646-55.,胺碘酮致甲状腺炎,.,临床表现,甲状腺肿大 50-60% 1/3甲状腺持续肿大 轻中度 弥漫 无结节 质地较硬 无血管杂音 无疼痛及触痛,.,临床表现,典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段 * 甲状腺毒症期 * 甲减期 40% 2-9个月 严重程度与TPOAb滴度直接相关 甲减期持续6个月以上者 成为永久性甲减可能性较大 * 恢复期 50%病人不进入甲减期甲状腺功能直接 恢复正常,.,N Engl J Med 2003 ,348(26):2646-2655,亚急性疼
14、痛性甲状腺炎 无痛性产后甲状腺炎 无痛散发性甲状腺炎典型临床经过,.,临床表现,8% 无任何症状 10年后约20%存在持续性甲减 10%-15%复发 少数复发数次,.,实验室检查,131I摄取率 甲状腺毒症阶段多3% 恢复阶段逐渐回升 甲状腺激素 类似于亚急性甲状腺炎衍变过程 甲状腺毒症期 血清T3 T4增高 TSH降低 甲减期减低T3 T4降低 TSH增高 恢复期逐渐正常,.,实验室检查,甲状腺自身抗体 * 诊断时TgAb TPOAb增高 50-60%(产后病人达80%) TPOAb增高常更明显 较桥本甲状腺炎升高程度低 * 19%存在阻滞或刺激TSH受体抗体(TRAb-TSAb/TSBAb
15、) 与甲状腺功能之间关系不确定,.,无痛性甲状腺炎TBII与TSAb,日本研究 无痛性甲状腺炎53例 初始TBII阳性15.1% 初始TSAb阳性18.9%,Clin Endocrinol Metab. 1990 Oct;71(4):1051-1055,.,实验室检查,甲状腺球蛋白(Tg) 在甲状腺毒症症状出现之前即已明显升高 可持续多至2年 甲状腺核素扫描(99mTc或123I) 无摄取或摄取低下 FANC 淋巴细胞浸润,.,RadioGraphics 2001; 21:957964,无痛性甲状腺炎组织学图像,.,治疗,甲状腺毒症阶段 甲状腺滤泡完整性受到破坏 使甲状腺激素溢出至血循环 非激素生成过多 * 避免应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗,.,治疗,-受体阻断剂或镇静剂 可缓解大部分病人临床症状 糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程 并不能预防甲减的发生 一般不主张使用,.,治疗,甲减期 一般不需要治疗 症状明显或持续时间久 可短期小量应用甲状腺激素 数月后停用 永久性者需终生替代治疗,.,.,谢谢您的观看!,