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1、.,1,心系病证 第一节 心 悸,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语,厦门中医院 心内科,.,2,一、定义,指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。 轻者惊悸 重者怔忡，可呈持续性,【概 述】,.,3,一、病因,l体虚劳倦 2七情所伤 3感受外邪 4药食不当,【病因病机】,.,4,二、病机,病位及涉及脏腑 病理因素 病机关键 病性及转归,【病因病机】,病位主要在心，涉及肝、脾、肾、肺,痰,火,瘀,虚,可见实证、虚证、虚实夹杂证,气血阴阳亏虚心失所养， 邪扰心神心神不宁,
2、.,5,一、诊断依据,【诊查要点 】,觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性，神情紧张，心慌不安，不能自主。 胸闷不舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，头晕乏力。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，肢冷汗出，或见晕厥 。 情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。 数、疾、促、结、代、沉、迟等。,1主证：,2兼证：,3诱因：,4脉象：,.,6,鉴别诊断：惊悸与怔忡,.,7,二、 治疗原则,【辨证论治 】,虚证补气、养血、滋阴、温阳养心安神 实证祛痰、化饮、清火、行瘀重镇安神 虚实错杂扶正祛邪兼顾 注意事项：急性发作者应以西药为主，对
3、于慢性相对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合；出血性心悸慎用活血化瘀药物，以活血止血药物为好。对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚,.,8,三、 证治分类,（一）、心虚胆怯证 （二）、心血不足证 （三）、阴虚火旺证 （四）、心阳不振证 （五）、水饮凌心证 （六）、瘀阻心脉证 （七）、痰火扰心证,【辨证论治 】,.,9,1、心虚胆怯证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方：,心悸不宁，善惊易恐，多梦易醒，恶闻声响,坐卧不安，食少纳呆,苔薄白，脉细略数或细弦,气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安,镇惊定志，养心安神,安神定志丸加减,【辨证论治 】,.,1
4、0,2、心血不足证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方：,心悸气短，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，,腹胀便溏，头晕目眩，失眠健忘,舌淡红，脉细弱,心血亏耗，心失所养，心神不宁,补血养心，益气安神,归脾汤加减,【辨证论治 】,.,11,3、阴虚火旺证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方：,心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，盗汗，急躁易怒，耳鸣腰酸。,头晕目眩，耳鸣、口燥咽干,舌红少津，苔少或无，脉细数,肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神,滋阴降火，养心安神,天王补心丹合朱砂安神丸,【辨证论治 】,.,12,4、心阳不振证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概
5、要： 治 法： 代 表 方：,心悸不安，胸闷气短，形寒肢冷，,动则尤甚，面色苍白,舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力,心阳虚衰，无以温养心神,温补心阳，安神定悸,桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤,【辨证论治 】,.,13,5、水饮凌心证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，形寒肢冷,恶心呕吐，流涎，,舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑,脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神,振奋心阳，化气行水，宁心安神,苓桂术甘汤加减,【辨证论治 】,.,14,6、瘀阻心脉证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方
6、：,心悸不安，心痛时作，痛如针刺， 唇甲青紫,舌质紫黯，或有瘀斑，脉涩，或结或代,血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养,活血化瘀，理气通络,桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤,【辨证论治 】,胸闷不舒,.,15,7、痰火扰心证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方：,心悸时发时止，胸闷烦躁，口干口苦，受惊易作，大便秘结，小便短赤,受惊易作，失眠多梦，,舌红，苔黄腻，脉弦滑,痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安,清热化痰，宁心安神,黄连温胆汤加减,【辨证论治 】,.,16,1调情志 2节饮食 3慎起居 4长期治疗,【预防调护 】,预防与调护,.,17,第二节 胸 痹,中医内科
7、学心系病证,.,18,胸痹 概 述,定 义,胸痹：以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不 得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸 闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛， 严重者心痛彻背，背痛彻心。 真心痛：胸痹重证，心痛彻背，背痛彻心，手 足青至节，旦发夕死，夕发旦死。,.,19,胸痹 概 述,特 点,.,20,胸痹 病因病机,病位及涉及脏腑：病位在心，涉及肝、脾、肾。 病性：本虚标实，虚实夹杂。 本虚：气虚、阳虚、气阴两虚； 标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可 相兼为病。 病势：轻重缓急、病机转化,病 机,.,21,胸痹 诊查要点,主 要 症 状,膻中及心前区，并向左肩臂放射 闷痛、隐痛、刺痛、窒息感 阵发性
8、、时间短、反复发作 心悸、气短、自汗，甚喘促,部 位： 性 质： 持续时间： 兼 症：,.,22,胸痹与悬饮,胸痹 诊查要点,.,23,胸痹与胃脘痛,胸痹 诊查要点,.,24,胸痹与真心痛,胸痹 诊查要点,.,25,胸痹 辨证论治,治 疗 原 则,标实当泻 气滞当疏理气机、血瘀当活血化瘀、 寒凝当辛温通阳、痰浊当泄浊豁痰； 本虚宜补 权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚， 纠正阴阳气血、脏腑偏衰。,.,26,胸痹 辨证论治,证 治 分 类,心血瘀阻证 气滞心胸证 痰浊闭阻证 寒凝心脉证 气阴两虚证 心肾阴虚证 心肾阳虚证,.,27,胸痹 辨证论治,心 血 瘀 阻 证,证 候：心胸刺痛，痛有定处，入夜
9、为甚，胸闷，舌 紫暗有瘀斑，脉弦涩；暴怒、劳累诱发。 病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。 治 法：活血化瘀，通脉止痛。 代 表 方：血府逐瘀汤加减。 常 用 药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、 枳壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。 加 减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜 茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附子。,.,28,胸痹 辨证论治,气 滞 心 胸 证,证 候：心胸满闷，隐痛，时欲太息、嗳气，苔薄腻 脉细弦，情志不遂诱发。 病机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和 。 治 法：疏肝理气，活血通络 。 代 表 方：柴胡疏肝散加减 。 常 用 药：柴胡、枳壳；香附、陈皮；川芎
10、、赤芍。 加 减：失笑散；丹栀逍遥散；当归芦荟丸。,.,29,胸痹 辨证论治,痰 浊 闭 阻 证,证 候：胸闷痰多气短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎， 舌胖有齿痕，苔腻或滑，脉滑，阴雨天发作。 病机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞 。 治 法：通阳泄浊，豁痰宣痹 。 代 表 方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 。 常 用 药：瓜蒌、薤白；半夏、胆星、竹茹；人参、茯苓、 甘草；菖蒲、陈皮、枳实。 加 减：黄连温胆汤加郁金；海浮石、海蛤壳、山栀、 天竺黄、竹沥；桃仁、大黄。,.,30,胸痹 辨证论治,寒 凝 心 脉 证,证 候：卒然心痛如绞，心痛彻背，形寒肢冷；心 悸，面色苍白，脉沉紧或沉细，
11、感寒而发。 病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。 治 法：辛温散寒，宣通胸阳。 代 表 方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤。,.,31,胸痹 辨证论治,气 阴 两 虚 证,证 候：心胸隐痛时作，心悸气短，动则益甚，倦怠 易汗出，舌淡胖有齿痕，脉虚细缓或结代。 病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞 。 治 法：益气养阴，活血通脉 。 代 表 方：生脉散合人参养荣汤加减 。 常 用 药：人参、黄芪、炙甘草；肉桂；麦冬、 玉竹；五味子；丹参、当归。 加 减：川芎、郁金；茯苓、白术、白蔻仁；茯苓 茯神、远志、半夏曲；柏子仁、酸枣仁。,.,32,胸痹 辨证论治,心 肾 阴 虚 证,证 候：心痛憋闷，心
12、悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软， 舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。 病机概要：水不济火，虚热内灼，血脉不畅 。 治 法：滋阴清火，养心和络 。 代 表 方：天王补心丹合炙甘草汤加减 。 常 用 药：生地、玄参、天冬、麦冬；人参、 炙甘草、茯苓；柏子仁、枣仁、五味子、 远志；丹参、当归身、芍药、阿胶。 加 减：酸枣仁汤；珍珠母、灵磁石、石决明、 琥珀、黄连阿胶汤；左归饮。,.,33,胸痹 辨证论治,心 肾 阳 虚 证,证 候：心悸而痛，胸闷气短，自汗，神倦怯寒；舌 淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细迟。 病机概要：阳气虚衰，气机痹阻，血行瘀滞 。 治 法：温补阳气，振奋心阳 。 代 表 方：参附汤合右归饮
13、加减 。 常 用 药：人参；附子；肉桂；炙甘草；熟地、 山萸 肉、仙灵脾、补骨脂。 加 减：真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子； 四逆加人参汤，参附注射液。,.,34,胸痹 预防调护,预 防,注意调摄精神，避免情绪波动； 注意生活起居，寒温适宜； 注意饮食调节； 注意劳逸结合，坚持适当活动。,.,35,胸痹 预防调护,调 护,发作期： 立即休息；密观病情变化；吸氧、心电监护、保持静脉通道通畅，并做好抢救准备； 缓解期： 要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动。,.,36,不 寐,.,37,一 概 述,(一)定义： 不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深
14、度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。,.,38,二 病因病机,人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而致不寐病证。 (一)、病 因 饮 食 不 节 情 志 失 常 劳 逸 失 度 病 后 体 虚,.,39,不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得人于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。,(二) 病 机,.,40,三 诊 治 纲 要 诊断依据
15、 1轻者人寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。 2常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。 3本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。 4经络系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。,.,41,四 辨证论治 (一)、辨证要点 本病辨证首分虚实。 虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。 实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。 次辨病位，病位主要在心。 由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关。,.,42,(二)、治疗原则,治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。 实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中； 虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。,.,43,(三)、证治分类 肝火扰心证 不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。 证机概要：肝郁化火，上扰心神。 治法：疏肝泻火，镇心安神。
