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1、1,.,消化道穿孔病例讨论,2,.,患者 男性 65岁 “突发持续性上腹部疼痛12小时”入院。 该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无寒战、发热，无恶心、呕吐，无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。 查体：腹部平坦。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肠鸣音消失。 急检血常规：WBC 18.43109/L，中性粒细胞86.54。CT
2、提示隔下游离气体，考虑消化道穿孔；盆腔积液。,3,.,讨论 1、消化道穿孔定义 2、消化道穿孔的诊断要点 3、消化道穿孔的治疗原则 4、消化道穿孔的常见分类及处理 5、转诊指征（全科）,4,.,概述,一、定义： 消化道穿孔一般指胃肠道穿孔，即胃肠 道管壁穿破后与腹腔相通。可见于胃十二指 肠溃疡穿孔，外伤、恶性肿瘤、炎症或憩室 等引起的穿孔。,5,.,概述,一、分类： 按部位分 ： 1、胃十二指肠穿孔 2、空肠、回肠穿孔 3、结直肠穿孔 按原因分： 1、胃十二指肠溃疡穿孔 2、外伤性肠穿孔 3、病理性肠穿孔,按病程分：急性、亚急 性、慢性穿孔,6,.,概述,诊断要点： 1、腹痛剧烈且持续，最初仅
3、在病灶部位， 迅即累及全腹 2、早期可有反射性的恶心呕吐，多为短期 性 3、腹膜刺激征（腹肌强直、压痛、反跳痛）， 腹式呼吸减弱,7,.,概述,诊断要点： 4、早期（12h以内），不同程度的休克变现， 面色苍白、脉率加快 中期（8-24h），常有炎症反应，体温增高、 白细胞数增多 晚期（48-72h以后），常有明显的脱水、 中毒现象,8,.,概述,诊断要点： 5、肠鸣音减弱或消失，肝浊音区缩小，移动 性浊音可察及 6、腹部立位片可见 膈下游离气体,7、腹腔穿刺得脓性液体。 8、结合病史（溃疡病、 腹外伤、肠伤寒等）,9,.,概述,治疗原则： 1、保守治疗：适用于腹痛已达72小时以上， 腹部体征
4、不明显，全身反应不严重，估计穿 孔不大或已自行封闭。视情况待感染更局限 化后单做腹腔脓肿切开引流。 行禁食、胃肠减压、抗感染、制酸、维持水、电解质平衡、营养支持等治疗。,10,.,概述,治疗原则： 2、手术治疗：一般的消化道穿孔均应适当术前准备后尽快行剖腹探查，清除腹腔积液，充分引流。 手术方式：、穿孔单纯修补 、胃大部切除或肠区段切除 （一期吻合或二期吻合）,11,.,胃十二指肠溃疡穿孔,诊断要点： 1、腹痛剧烈 2、腹膜刺激征明显 3、常有休克现象 4、穿孔渗液沿结肠旁沟注入右下腹，需与急性阑尾炎鉴别，横膈下察及游离气体一般可资鉴别。,12,.,胃十二指肠溃疡穿孔,治疗原则： 1、单纯修补
5、：适用于穿孔时间已超过1-2h， 腹腔污染严重，全身情况很差，不能耐受胃 大部分切除术者。 2、胃大部分切除：B-式吻合 B-式吻合 Roux-Y式吻合,13,.,外伤性肠穿孔,诊断要点： 1、腹痛、恶心呕吐、腹膜刺激征。 2、X线见膈下游离气体 3、穿刺所得腹腔渗液中发现肠内容物 4、因腹部外伤后腹壁本身有压痛，患者反应 性较正常人差，需每隔一定时间重复检查、 反复对比，方可确定诊断。,14,.,外伤性肠穿孔,治疗原则： 1、单纯修补：适用于小的裂孔 2、肠袢切除：适用于大的断裂 如为结直肠，需外置造瘘， 二期吻合。 3、注意探查穿孔数目，腹膜后肠段是否有穿 孔。,15,.,病理性肠穿孔,定
6、义： 指肠道原来已有某种病变，主要是粘膜或更深的溃疡，然后溃疡突然穿孔而引起的弥漫性或局限性腹膜炎性病症。 临床上常见的有结直肠癌穿孔、肠伤寒穿孔、Crohn病穿孔、缺血性肠炎穿孔等。,16,.,病理性肠穿孔,一、结直肠癌穿孔,左半结肠癌：继发穿孔概率较大，因粪便已呈块样，癌肿多为硬化型，肠腔较狭窄。 诊断要点： 癌肿穿破之前多有粘液血便、贫血、腹部隐痛、局部包块等。 癌肿穿破后与一般穿孔性腹膜炎无异，表现为全腹痛、压痛，腹内有游离气体和含粪渗液，通过X线、CT和腹腔穿刺可基本诊断，确诊需要病理。,17,.,病理性肠穿孔,一、结直肠癌穿孔,治疗原则：根据癌肿的病期早晚、患者的全身情况做出综合判
7、断。 1、保守治疗：病人全身情况极差，不能耐受麻醉和 手术； 2、手术治疗：、癌肿切除+远端封闭近端造瘘 、肠外置造瘘,18,.,病理性肠穿孔,二、肠伤寒穿孔,诊断要点： 1、肠伤寒多有2-3周的高热、缓脉和白细胞 数减少 2、突发腹痛，右下腹为主，伴腹膜刺激征 3、伤寒的确诊多需要涂片检查和病理切片,19,.,病理性肠穿孔,二、肠伤寒穿孔,治疗原则： 手术治疗：、单纯修补：单个小穿孔 、肠切除吻合：多处穿孔或肠壁有 大片坏死 、肠外置造瘘：全身情况不佳，局 部病变严重不宜做肠切除,20,.,总结,21,.,转诊指征 1、重点在于急腹症的观察与处理 2、症状：起病突发？疼痛持续性？有无伴发症状 3、疼痛性质：绞痛？刀割样？体位：蜷缩？ 4、与胆绞痛、肾绞痛、胃肠痉挛的鉴别。 5、查体重要！腹部体征：全腹压痛、板状腹，腹膜炎的出现,22,.,后记 该病人收入住院后于急诊全麻下行剖腹探查，术中证实为胃溃疡穿孔，行胃穿孔修补术，术后予以禁食、胃肠减压、抑酸、营养支持等治疗，治愈出院，嘱出院后门诊随访及复查胃镜。,23,.,Thank you !,24,.,25,.,谢谢您的观看！,
