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1、.,1,化脓性脑膜炎,.,2,化脓性脑膜炎是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者病变累及脑实质。 是婴幼儿常见中枢神经系统感染性疾病 以急性发病、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征,.,3,致病菌和入侵途径,致病菌： 2/3以上患儿由：脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌引起。 2个月以下幼婴和新生儿：易发生肠道阴性杆菌（以大肠埃希菌最多见）和金黄色葡萄球菌脑膜炎。 入侵途径： 1.通过血流（最常见），即菌血症抵达脑膜微血管。 2.临近组织器官感染，如中耳炎等。 3.与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折等。,.,4,流行病学特点,发病年龄： 90%为5岁以下儿童，1岁以下
2、是患病高峰年龄。 流感嗜血杆菌引起的化脑多集中于2个月至2岁儿童。 发病季节： 肺炎链球菌：冬、春季发病多 脑膜炎球菌：春季发病多 流感嗜血杆菌:秋季发病多,.,5,病理,脑膜为主的炎症病理： 蛛网膜、软脑膜、表层脑组织炎症 全部脑组织表面、基底部、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖 血管病变：闭塞性小血管炎。 脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加、颅神经受损 镜下：血管痉挛、炎性细胞浸润，血管壁坏死出血，脑梗死。,.,6,临床表现,典型表现： 感染中毒及急性脑功能障碍症状 （发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。约30%的患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。） 2.颅内压增高
3、表现 （头痛、呕吐；合并脑疝。婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大等。） 3.脑膜刺激征 （以颈强直最常见，其他如克氏征和布氏征阳性。）,.,7,临床表现,年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脑表现多不典型，差异表现如下： 感染中毒：体温可高可低，或不发热，甚至体温不升； 急性脑功能障碍症状：惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、或呈眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不显性发作；颅内压增高：可不明显。幼婴不会诉头痛，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂； 脑膜刺激征：不明显。与婴儿肌肉不发达，肌力弱和反应低下有关。,.,8,辅助检查,脑脊液检查 血培养 皮肤淤斑、瘀点找菌 外周血象
4、血清降钙素原 神经影像学,.,9,脑脊液检查,确诊的重要依据。 典型病例表现：压力增高，外观混浊似米汤样。白细胞总数显著增多，1000106/L，但有20%的病例可能在250106/L以下，分类中性粒细胞为主。糖含量常有明显降低，蛋白显著增高。 涂片革兰染色检查致病菌简便易行，检出阳性率甚至较细菌培养高。细菌培养阳性者应送药物敏感试验。,.,10,颅内常见感染性疾病脑脊液改变特点,.,11,其他,1.血培养：对所有疑似化脑的病例均应作血培养。 2.皮肤瘀斑,瘀点涂片：脑膜炎双球菌 3.外周血象：白细胞总数大多明显增高，中性粒细胞为主。但在感染严重或不规则治疗者，有可能出现白细胞总数的减少。 4
5、.血清降钙素原：可能是鉴别无菌性脑膜炎和化脑的特异和敏感的检测指标之一，血清降钙素原0.5ng/ml提示细菌感染。 5.神经影像学：MRI较CT更能清晰地反映脑实质病变，在病程中应重复检查及时发现并发症并指导干预措施的实施。,.,12,并发症和后遗症,硬脑膜下积液 脑室管膜炎 抗利尿激素异常分泌综合征 脑积水 各种神经功能障碍,.,13,硬脑膜下积液,好发年龄：1岁以下婴儿。 临床表现：经化脑有效治疗4872小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高；或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅压增高等症状，甚至进行性加重者，首先应怀疑本症可能性。 诊断：头颅透光检查和CT扫描可协
6、助诊断，但最后确诊仍有赖硬膜下穿刺放出积液。,.,14,脑室管膜炎,好发人群：主要发生在治疗被延误的婴儿。 诊断：患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善、进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化，以及CT见脑室扩大时，需考虑本症，确诊依赖侧脑室穿刺，取脑室内脑脊液显示异常。 结局与预后：治疗大多困难，病死率和致残率高。,.,15,抗利尿激素异常分泌综合征,原因：炎症刺激垂体后叶致抗利尿激素过量分泌 临床表现：低钠血症和血浆低渗透压，可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，或直接因低钠血症引起惊厥发作。,.,16,脑积水,原因：炎症渗出物粘连堵塞脑室内脑脊液流出通道 临
7、床表现：患儿出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作，头颅进行性增大，骨缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。至疾病晚期，持续的颅内高压使大脑皮层退行性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。,.,17,.,18,各种神经功能障碍,由于炎症波及耳蜗迷路，10%30%的患儿并发神经性耳聋。其他如智力低下、脑性瘫痪、癫痫、视力障碍和行为异常等。,.,19,诊断,早期诊断，早期治疗; 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。 脑脊液检查是确诊的主要依据 常规检查: 压力、外观、白细胞数、糖;生化检查: 糖、蛋白、氯化物 寻找病原菌: 涂片Grams或美
8、兰染色、 培养(药敏),.,20,诊断,婴幼儿、不规则治疗后患儿的临床表现不典型。 后者的脑脊液改变也可不明显，病原学检查往往阴性诊断时应仔细询问病史和详细进行体格检查，结合脑脊液中病原的特异性免疫学检查及治疗后病情转变，综合分析后确立诊断。,.,21,诊断,化脑的确诊主要通过脑脊液的检查,.,22,诊断,腰椎穿刺禁忌症 颅高压时不可测压力 局部有化脓感染 颅内占位 进行性未经治疗的脑积水 病情危重如休克 视神经水肿伴蛛网膜下腔出血,.,23,鉴别诊断,结核性脑膜炎 病毒性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎,.,24,治疗,抗生素治疗 肾上腺皮质激素的应用 并发症的治疗 对症和支持治疗,.,25,抗生素的
9、治疗,1、原则: 选择敏感的抗生素，最好依病原菌种类及药敏试验选用; 药物能通过血脑屏障； 宜两种药物联合; 急性期分次静脉给药，使血液浓度形成几个高峰; 足量、足疗程； 必要时脑室内给药。,.,26,抗生素的治疗,2.选药:A、病原菌未明:应选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。主要选择第三代头孢菌素，包括头孢噻肟或头孢曲松，疗效不理想时可选用万古霉素。对内酰胺类药物过敏患儿可用氯霉素。B、脑膜炎双球菌、肺炎双球菌:多选青霉素，耐药选三代头孢或新型青霉素C、流感嗜血杆菌、大肠杆菌:氨苄青霉素、氨基甙类、耐药用三代头孢D、金黄色葡萄球菌:新型青霉素、乙氧奈青霉
10、素、三代头孢、万古霉素E、按药敏试验选药; 3.疗程： A、一般不少于10-14d, B、流感嗜血杆菌、肺炎双球菌不少于2-3周 C、金葡萄、大肠杆菌性化脑疗程3-4周 或更长。,.,27,肾上腺皮质激素的应用,目的:降低血管通透性、减轻炎症反应和中毒症状，减轻脑水肿和颅高压，减少脑积水、颅神经麻痹等后遗症。 地塞米松0.2-0.6mg/kg.d分次注射，连用23天 短期使用 首剂抗生素同时应用,.,28,并发症的治疗,1.硬膜下积液的治疗 少量积液可自行吸收。 硬膜下穿刺的指征是: 大量积液有颅内压增高的症状; 有压迫指征，出现局限性抽搐。 穿刺放液: 每日或隔日1次，放液量每次单侧不超过1
11、5mL； 若穿刺达10次积液不见减少，可暂停观察，有症状再穿刺； 外科治疗如4-5周仍不能控制，可考虑外科手术治疗。,.,29,并发症的治疗,2、脑室管膜炎的治疗 全身应用抗生素 侧脑室穿刺引流并注射抗生素3、脑性低钠血症的治疗 以限水为根本,一般不需应用高渗盐水 4、脑积水： 主要依赖手术治疗，正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术,.,30,对症和支持治疗,急性期严密监测生命体征，观察意识、瞳孔变化和呼吸节律的改变，及时处理颅内高压（甘露醇0.25-1g/kg和地塞米松），预防脑疝发生。可给予保护脑细胞的药物等。 及时控制惊厥发作，并防止再发。 维持体内水电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。,.,31,预后,本病婴幼儿死亡率10%。 死亡率与病原菌（肺炎球菌死亡率最高）、患儿年龄（4天）。 10%20%幸存者遗留各种神经系统严重后遗症，常见听力丧失、智力倒退、反复惊厥、语言能力延迟、视力障碍、行为异常。,.,32,.,33,谢谢您的观看！,
