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1、.,161,161,第十六章医疗与护理文件记录,.,162,162,课程内容,第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 第二节 医疗与护理文件的书写,.,163,163,第一节医疗与护理文件的记录、保管要求,一、常用医疗和护理文件的内容 二、医疗护理文件记录的意义 三、医疗护理文件的记录要求 四、医疗护理文件的保管要求 五、医疗护理文件的排列顺序,.,164,164,一、常用医疗和护理文件的内容,病历 护理记录单 医嘱本 护士交班报告 护理病例,.,165,165,二、医疗护理文件记录的意义,信息患者信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据,.,166,166,三、医疗护理文件的记录
2、要求,及时 准确 完整 简明扼要 清晰,.,167,167,四、医疗护理文件的保管要求,各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区,.,168,168,四、医疗护理文件的保管要求,医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。,.,169,169,五、医疗护理文件的排列顺序,住院患者病案排列顺序 体温单 医嘱单 入院
3、记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 住院病历首页 门急诊病历,出院患者病案排列顺序 住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 医嘱单 体温单,.,1610,一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室（交班）报告 六、护理病历,第二节 医疗与护理文件的书写,.,1611,1611,一、体温单,用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等 住院期间体温单排列在病历的最前面 出院病历体温单排在最后面
4、,.,1612,1612,一、体温单,眉栏填写 用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。 填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。 “住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。,.,1613,1613,一、体温单,用墨兰钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。 。,.,1614,1614,一、体温单,4042之间填写 用墨兰钢笔在4042横线之间相应的时间格内纵行填写
5、入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制,.,1615,1615,一、体温单,体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 口温为蓝“”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O” 相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。 如体温不升，与35线处划一蓝“”，并在蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。,.,1616,1616,一、体温单,物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体
6、温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实),.,1617,1617,一、体温单,若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，不需在体温单上填写“拒测”、“外出”或“请假”等，注意前后两次体温断开不相连。 需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上,.,1618,1618,一、体温单,脉搏曲线的绘制 用红“”表示，相邻脉搏用红线相连， 将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“O” 脉搏短绌时，心率用红“O”表示，相邻心率用红线
7、相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满。,.,1619,1619,一、体温单,呼吸曲线的绘制 呼吸用蓝“” 将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线 呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“”，再用红笔在其外划红圈“O” 呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行,.,1620,1620,一、体温单,底栏填写 用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位 大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“”，灌肠符号用“E”表示，12/E 尿量：记前一日的总量 出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量,.,1621,1
8、621,一、体温单,体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次 血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院病人记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。 其他：作为机动，根据病情需要进行填写 页码：用蓝钢笔逐页填写,.,1622,1622,二、医嘱单,医嘱（physicians order）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医
9、生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）,.,1523,1523,分级护理,.,1524,1524,医院常用的外文缩写及中文意译,.,1625,1625,二、医嘱单,医嘱的种类 长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。,.,1626,1626,二、医嘱单,医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草和随意涂改。,.,1627,1627,二、医嘱单,长期医嘱的处理方法 长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的护士签全名。,.,1
10、628,1628,二、医嘱单,长期医嘱的处理方法 护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。 若使用序号式长期医嘱执行单，务必保证长期医嘱执行单上的序号与长期医嘱序号对应，与执行医嘱的内容相一致。,.,1629,1629,二、医嘱单,临时医嘱处理 医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。 需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。 有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。,.,1630,1630,二、医嘱单,备用医嘱的处理方法 长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱
11、单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。 临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。,.,1631,1631,二、医嘱单,停止医嘱处理 把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间 在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名,.,1632,1632,二、医嘱单,重整医嘱处理： 重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样，在其下划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容，执行医师栏由重整医嘱医师签名。 术后医嘱、转科医嘱等
12、同重整医嘱处理。,.,1633,1633,二、医嘱单,医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。,.,1634,1634,二、医嘱单,注意事项* 医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱 处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名,.,1635,1635,二、医嘱单,凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名,.,1636,1636
13、,三、出入液量记录单,一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一页填写医嘱。,.,1637,1637,三、出入液量记录单,护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。,.,1638,三、出入液量记录单,常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者,.,1639,1639,三、出入液量记录单,记录内容和要求 每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。 每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大
14、便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。,.,1640,1640,三、出入液量记录单,记录方法 用蓝钢笔填写眉栏各项 日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录 记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录 12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结 不需继续记录出入液量后，记录单无须保存,.,1641,1641,四、特别护理记录单,危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的
15、效果。,.,1642,1642,四、特别护理记录单,记录内容 -患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等,.,1643,1643,四、特别护理记录单,记录方法 用蓝钢笔填写眉栏各项 日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。 及时准确地记录患者的生命体征、出入量等。 病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。 12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写，24h总结用红钢笔书写。 患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。,.,16
16、44,1644,五、病室（交班）报告,由值班护士书写的书面交班报告。其内容为值班期间病室的情况及病人动态变化。 交班内容 出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间 新入院或转入的病人：入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等,.,1645,1645,五、病室（交班）报告,交班内容 危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。 手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。,.,1646,1646,五、病室（交班）报告,交班内容 产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。 老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。 其他：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。,.,1647,1647,五、病室（交班）报告,书写顺序 填写栏目所列的各项 根据下列顺序，
