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1、.,1,麻醉恢复期病人的 监测及护理,.,2,为什么麻醉恢复期病人需要专业化监测及护理,完成手术后，并不确保病人能从麻醉和手术中顺利而平安的复苏过来 大约20%与麻醉相关的意外死亡发生与手术后的 30 分钟内（黄婉慧，香港玛丽医院手术室） 术后24小时内出现死亡的病例，若通过严密监测，有50可以避免（庄心良，现代麻醉学）,.,3,麻醉的几种基本类型,蛛网膜下腔阻滞 硬脊膜外腔阻滞,.,4,哪些麻醉后病人需要专业监测,全身麻醉后未清醒或未完全清醒者 局部麻醉及椎管内麻醉术后需进行监测的指征有： 深度镇静 发生并发症如局麻药中毒、气胸、麻醉平面过广影响呼 吸循环 手术需要,.,5,对护理人员的专业
2、素质有何要求,能够为病人顺利的恢复意识和体温提供一个较安全的环境 具有相关知识和技能 基本麻醉知识； 麻醉性药物、镇痛镇静药物及急救复苏药物常识； 拔管指征和时机； 开放气道、控制气道、气管插管、心肺复苏 各种呼吸机、监测仪的使用，并能判定各种指标的临床意义 能够为手术后的病人进行危险指数评价，预测并及时避免麻醉和手术的并发症 训练有素、反应敏捷、观察仔细,.,6,提供麻醉后监测及护理的场所,麻 醉 后 病 人,综合ICU,SICU,PACU,BICU,病房,CSCU,NICU,RICU,.,7,复苏物品配备,床单元基本配置 给氧装置：两套 吸引装置：两套 监护仪 多功能呼吸机 输液装置 多功
3、能电插座 床头用物柜,.,8,复苏物品配备,简易呼吸器,密闭式面罩,氧气面罩或鼻导管,通气道,.,9,复苏物品配备,舌钳、开口器,舌钳,开口器,急救车,除颤器,.,10,复苏物品配备,喉镜,气管切开用物,气管导管,喉罩,.,11,药品配备,常用药 升压药、降压药 抗心律失常药、强心药 抗胆碱药、抗胆碱酯酶药 利尿脱水药 中枢神经系统兴奋药、平喘药 镇静、镇痛及拮抗药 肌肉松弛药（ICU、PACU） 凝血药、抗凝药 激素、抗组胺药 静脉补液所需物品,.,12,护理人员的主要任务,确保麻醉后有效复苏的一切准备工作到位 接收和转出病人 严密监测生命体征 协助医师进行复苏工作，完成治疗任务 对病人进行
4、评估 提供合适的护理 处理病人常见问题 处理紧急情况如急性呼吸危象、心跳骤停 与医生、病人、病人家属进行沟通 确保病人安全，防止意外 完成文书记录,准备充分、观察严密、汇报及处理及时,.,13,全麻术后护理,西南医院科教楼,.,14,主要内容,病人的转送 病人的交接 监测重点 病人体位 病人安全 判断有无出血 麻醉恢复评分,.,15,病人的转送,在麻醉医师的直接监视下从手术室转送 使用可调床头高低的平车，确保车边的护栏升起 全麻未醒者，应在人工呼吸状态下转送 心脏及大手术、危重病人应在吸入纯氧及循环、呼吸等生命体征监测下转送 一般病人的转送，可在自主呼吸空气状态下转送 注意有无呼吸道梗阻 途中
5、密切观察病情，防止躁动、导管脱出 尽量减少病人的搬动 注意保暖,.,16,病人的交接,值班护士立即接收患者，连接呼吸机、监护设备，测量血压、脉搏、呼吸、脉氧饱和度，并向麻醉医生问清有关病情，严格交接班： 一般情况 所用药物种类、剂量和应用方法 手术中出入量 各种导管 皮肤情况 病人随身携带物品,.,17,监测重点,首先保证气道通畅，有合适的通气量 维持心血管功能的稳定 监测生命体征，促进意识的恢复 疼痛的评估 恢复体温调节功能,.,18,呼吸的监测,观察呼吸次数及胸腹部呼吸动度，以判断吸呼比、呼吸深浅是否合适，有无三凹征表现 脉氧饱和度是否正常 拔管后常规面罩或鼻导管给氧，每分-升 对咽部分泌
6、物咯出困难者，可从口腔或气道施行吸引 麻醉完全清醒后协助病人翻身拍背咳痰，鼓励病人作深呼吸及有效咳嗽,.,19,如何正确有效的吸痰,吸痰管口径的选择要适当，一般为气管导管直径的1/31/2，不能大于1/2，有呼吸机的病人最好使用密闭式吸痰管。 吸痰过程中若患者咳嗽，可暂停操作，待病人将深部的痰咳出后再行吸引 吸痰不必过深至支气管处，否则易堵塞呼吸道 吸痰过程少于1015秒 吸痰前最好给患者吸入100纯氧2分钟,.,20,怎样指导病人做深呼吸,某些病人将“深呼吸”理解为急促的呼吸 病人在紧张、恐惧、不安时，即使平日了解“深呼吸”的含义，也可能忘记如何去做 比较有效的方法是让病人随护士一起做，先紧
7、闭口唇，用鼻用力吸气，然后张口，缓慢吐气 吸气时，护士或病人自己用手压住病人腹部，会更有效,.,21,循环的监测,根据BP、CVP判断循环血量、心功能改变 脉搏、心率，包括强弱及有无受呼吸及体位的影响 心电图监护：鉴别心律紊乱和诊断心肌缺血 末梢循环：压甲床苍白放松再灌注红润，1秒内为正常 尿量1ml/kg/h或 50ml/h,.,22,中枢神经系统监测,判断意识恢复阶段，帮助病人顺利渡过意识上的恢复期(告诉病人手术已经结束、他/她所在的地方、现在的时间、你的身份等等） 观察瞳孔大小、对光反射 疼痛的感知,.,23,疼痛的评估,视觉模拟评分法 (VAS) 无痛最剧烈疼痛 口诉言词评分法 (VD
8、S) 无痛轻微疼痛中度疼痛剧烈疼痛 数字测量评分法 (NRS) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 剧烈疼痛 根据表情测量评分,.,24,体温的监测,有条件应连续监测鼻温或肛温 低温病人应常规吸氧，静脉输液/输血加温 保暖可通过变温毯和房间温度提高来实现 高热有潜在危险的病人（幼儿、呼吸心脏储备功能降低的病人）及时对症治疗,.,25,病人体位,未拔管病人取颈伸仰卧位，小儿及颈粗短者常规垫肩 已拔管未清醒病人去枕平卧头偏向一侧或侧卧 已清醒病人，若病情允许，可取半卧位,.,26,病人的安全,在病人的搬动过程中平车的刹车必须放下 确保车边和床旁的护栏升起 适当约束病人 确保各种管道
9、及伤口敷料妥善固定，处于病人不易抓脱的位置,.,27,判断有无出血,注意血压和心律变化 注意观察引流管是否通畅、有无移位、打折、脱出 注意观察引流液的颜色、性状、量 口鼻腔手术，注意吸引液颜色、性状、量 注意观察敷料的颜色,注意：由于各种刺激，患者血压有可能维持在一个看起来“正常”范围,.,28,麻醉后恢复评分（Aldret）,总分9分,.,29,麻醉恢复期并发症 及 护理对策,西南医院前区广场夜景,.,30,麻醉恢复期常见并发症,呼吸道并发症 呼吸道梗阻 低氧血症 低肺泡通气 循环系统并发症 高血压 低血压 心律失常,麻醉恢复延迟 术后谵妄 术后疼痛 恶心、呕吐、反流和误吸 体温异常、寒战,
10、.,31,原因 全麻和/或神经肌肉阻滞恢复不完全，气道本身和外部肌肉张力降低和不协调引起 临床表现 不全梗阻有呼吸困难,并有鼾声 完全梗阻出现鼻翼煽动和三凹征,舌后坠,呼吸道并发症,.,32,喉痉挛,原因 多发生于术前有上呼吸道感染、长期大量吸烟患者、小儿， 这类病人 气道应激性高，咽喉部充血，在麻醉变浅时，分泌 物过多刺激声门引起 吸痰或放置口咽通气道可诱发 处理 使头后仰，去除口咽部放置物，利用麻醉机/呼吸机面罩加压给予纯氧，若不能缓解，立即快速静脉内注射去极化肌松药，同时尽快建立人工气道,呼吸道并发症,.,33,气道水肿,原因 头颈、口腔、下颌和口底手术 长时间手术，补液不当，过敏反应，
11、头低位时间过长 支气管镜、食管镜检查 反复试插管导致咽喉及气管周围软组织水肿 处理 症状轻者麻醉机/呼吸机面罩加压纯氧吸入，雾化吸入，静脉内注射地塞米松 若经处理梗阻症状不能缓解或喉头水肿严重者，需紧急气管切开,呼吸道并发症,.,34,低氧血症原因,动脉氧分压60mmHg即可诊断为术后低氧血症。丹麦医疗机构的最新资料提示，术后55病人出现一次或多次SpO290，这些病人都有吸氧。而低氧状态的发生阶段94常被医护人员忽视 吸入氧浓度过低 低通气量呼吸：术毕低通气以恢复动脉血中正常CO2分压 麻醉药物的作用，抑制了缺氧和高二氧化碳的呼吸驱动 术后肺不张、气胸、误吸,呼吸道并发症,.,35,寻找原因
12、对症处理 拔管前予以100纯氧吸入2分钟 拔管后常规给氧，可通过鼻导管、通气道、麻醉面罩等途径给氧 若低氧血症通过吸氧得不到改善，并有PaCO2进行性升高，则应进行呼吸支持,呼吸道并发症,低氧血症处理,.,36,对护士的要求,掌握基础急救技能 每日严格测试各种抢救、监护仪器处于完好状态 连接好负压吸引装置，保证吸引及时、充分 备好气管插管用物 准备好镇静剂、肌松剂、拮抗剂,呼吸道并发症,.,37,术后高血压,若收缩压、舒张压高于平静时血压的2030时或收缩压190mmHg、舒张压110mmHg ，术后高血压的诊断可成立，好发于手术结束后30分钟内 苏醒过程中麻醉药物的逐渐消退而导致的伤口疼痛
13、尿管引起的不适 膀胱膨胀 液体过量 低氧血症、高碳酸血症 颅内压升高 血管收缩药应用不当,循环系统并发症,.,38,对护士的要求 消除诱因，早发现，早报告,循环系统并发症,术后高血压,.,39,术后高血压处理,首先去除原因 纠正缺氧和二氧化碳的蓄积 躁动、伤口疼痛者给予镇痛、镇静 气管插管、尿管刺激条件允许及早拔除 膀胱膨胀床上解便、导尿,抗高血压药或血管 扩张药应用 受体阻滞药 拉贝洛尔25mg静注 艾司洛尔2550ug/kgmin 钙通道阻滞药 维拉帕米2.55mg静注 尼卡地平1.53ug/kgmin 硝酸酯类 硝酸甘油0.5ug/kgmin 硝普钠0.33ug/kgmin,循环系统并发
14、症,.,40,低血压原因,心脏前负荷下降（容量不足） 心肌收缩力减弱 原有心脏疾病或心功能不全者，手术后更容易发生低血压,循环系统并发症,.,41,低血压处理,根据失血情况补充血容量 支持心脏功能，增强心肌收缩力或改善 心肌缺血 纠正心律失常 纠正酸中毒,循环系统并发症,.,42,术后常见心电图改变,无症状性心电图异常 心动过缓 窦性心动过速 阵发性室上性心动过速 稳定性室性心律失常 心肌缺血和心肌梗死,循环系统并发症,.,43,原因,麻醉药物的残余作用 麻醉中低氧 术中低血压（血压50mmHg） 吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻 （PaO260mmHg或SpO275） 贫血（急性血红蛋白5
15、0g/L） 糖代谢紊乱 低血糖休克昏迷 糖尿病酮症性 昏迷高渗性昏迷,严重水、电解质紊乱 Na+160mmol或100mmol Mg2+0.2mmol K+2mmol 其他 脑水肿、脑血管意外 肾上腺皮质功能减退 尿毒症 低蛋白血症 低温 损伤意识的手术,麻醉恢复延迟,.,44,处理,寻找原因：检查体温、血糖、电介质和血气，针对原因进行处理 拮抗剂的应用：分别应用拮抗麻醉性镇痛药、镇静药和肌松剂的残余作用 以上处理仍不醒要考虑一些特殊原因如颅内压升高、脑栓塞等,麻醉恢复延迟,.,45,对护士的要求,熟悉麻醉拮抗药物的适应症，副作用 做好保温工作 防止局部皮肤受压过久导致压力性溃疡 对缺氧所致者
16、积极寻找缺氧原因，支持呼吸，避免加重脑的缺氧性损害,麻醉恢复延迟,.,46,苏醒期谵妄的原因,“ 谵妄 ” 来自拉丁语“delirare ，其意为“一反常态” ，是一种急性脑病状态，特点是伴有意识和认知功能障碍 术后谵妄的发生率报道不一，在老年患者中大约有15-53的人会发生术后谵妄，有研究显示在监护病房的老年患者谵妄发生率可高达80。值得重视的是，术后发生的老年谵妄患者6个月内的死亡率可高达25。 谵妄还可见于恐惧手术的年轻患者、有药物依赖史病人、精神疾病的病人 谵妄可能是低氧血症、酸中毒、低血糖、颅内损伤和严重疼痛的症状之一 术前用东莨菪碱、巴比妥类药物而无麻醉性镇痛药，手术后谵妄的发病率会增加 术中用某些药物可诱发谵妄 胃膨胀、尿潴留可加重谵妄,术后谵妄,.,47,对护士的要求,严密观察生命体征，尤其是神志。 仔细分析谵妄的原因，排除可能诱因。 适当改变患者在床上的体位、允许家属探视和陪伴、提供患者熟悉的食物、物品、保持充足光线等措施常对缓解谵妄有一定帮助,术后谵妄,.,48,原因,麻醉原因： 麻醉药浓度过低
