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1、2020/8/10,.,1,压疮的局部评估、测量及记录,2020/8/10,.,2,压疮评估的目的,获取伤口的基本资料 制定治疗和护理计划 评估治疗/护理的效果 促进沟通、促进连续护理 判断治疗费用和愈合时间,2020/8/10,.,3,完整的伤口评估,全身一般情况的评估 全身系统性因素的评估 伤口局部性因素的评估 心理、社会环境的评估,2020/8/10,.,4,全身一般状况的评估,性别、年龄、生命体征、发育体型 营养状态、意识状态、面容与表情 体位、步态,2020/8/10,.,5,局部性因素的评估,局部伤口评估的内容 用评估的英文字母ASSESSMENT归纳如下 A=anatomic l
2、ocation and of wound 解剖位置和伤口时间 S=size ,shap and stage 大小、形状、阶段 E=exudate 渗出液 S=septic wound 感染伤口,2020/8/10,.,6,局部性因素的评估,S=septic wound 感染伤口 S=surrounding skin 周围皮肤 M=maceration 浸渍 E=edges and epithelialization 边缘和上皮组织 N=necrotic tissue 坏死组织 T=necrotic bed 伤口基底组织 S=status 记录伤口情况,2020/8/10,.,7,国际常用的伤口
3、分类,按颜色（红、黄、黑）分类 按压疮分期分类 按组织受损程度分类,2020/8/10,.,8,伤口分期,怀疑深层组织损伤 1、潜在软组织受压力或剪切力损伤，局部皮肤变成紫色或褐紫红色，表皮或呈现充血的水泡。 2、该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷。 3、深肤色病人难于发现深层组织的损伤。 4、损伤可能由一个暗黑色的小水泡开始，进一步演变成薄焦痂覆盖。 5、即使适当的治疗，损伤处也可能极速转变至暴露皮下组织。,2020/8/10,.,9,伤口分期,第一期 皮肤虽然完整，但出现压之不褪色的红色，通常发生在骨突处 该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿
4、或与邻近组织相比较较热或冷。 第一期损伤在深色皮肤的病人很难发现,2020/8/10,.,10,伤口分期,第二期 表皮及部分真皮组织缺失 表现为无腐肉的红色或粉红色基底开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡 有光泽或干涸的浅层溃疡，无腐肉或瘀伤 区别：皮肤撕裂、胶布撕伤、会阴皮炎区别,2020/8/10,.,11,伤口分期,第三期 全皮层缺失 可见皮下脂肪组织、但未达骨、肌腱或肌肉 可能有腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度、 也许存在潜行,2020/8/10,.,12,伤口分期,第四期 全皮层缺失，暴露肌腱，肌肉或骨头 常有潜行或窦道存在 深度因解剖部位不同而不同 愈合后的疤痕组织
5、抗张力强度只有正常的40%,2020/8/10,.,13,伤口分期,无法界定 全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色的腐肉掩盖及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部,2020/8/10,.,14,以伤口基底颜色分类：红色伤口,炎症期、增生期货成熟期 暗红/浅红/深红 提示：健康肉芽组织为牛肉红，闪亮、有坚实的圆卵石样的外观,2020/8/10,.,15,以伤口基底颜色分类：黄色伤口,存在黄色腐肉和坏死的细菌 常以块状形式存在 在常见在慢性伤口中看到,2020/8/10,.,16,以伤口基底颜色分类：黑色伤口,伤口内有缺乏血流造成的坏死组织 伴有软或硬的结痂 棕 灰 黑色
6、焦痂：黑色坏死组织、表面干燥、皮革样坚韧的结痂,2020/8/10,.,17,按组织受损程度分类,分为部分皮层和全皮层伤口 适合所以伤口分类 常用于烧伤伤口 局限：没有清楚表达伤口深度、伤口表面轮廓和伤口基底周围皮肤情况,2020/8/10,.,18,部分皮层受损的伤口,表皮或部分真皮受损，未穿透真皮层 通过表皮再生而愈合，也就是上皮化的过程。,2020/8/10,.,19,全层皮肤受损的伤口,皮肤表皮或真皮受损并深及皮下脂肪筋膜、肌肉或骨头 通过肉芽生长、回缩、上皮形成而愈合,2020/8/10,.,20,伤口的测量,测量频率由伤口的类型决定 慢性伤口评估1次/1-2周 急性伤口评估1次/2
7、-4小时或每次换辅料时 伤口的大小：长*宽 cm 测最长和最宽 不规则需多样测量 用头部或时钟12点参考,2020/8/10,.,21,伤口的二维测量,1、线性测量：长度、宽度 2、伤口的描模：用在平的浅的伤口，可用醋酸纸、塑料片，可计算伤口的表面积，直接比较伤口的大小，但不直接提供伤口的大小和深度。 3、伤口拍照：便宜、易用、有外观大小。不足：伤口的深度不显示，不易真实反应颜色的差别，受拍照技术、相机等因素的影响。,2020/8/10,.,22,伤口的三维测量,1、线性测量：长、宽、高（垂直于皮肤表面的深度） 2、伤口塑模 3、注水,2020/8/10,.,23,以伤口愈合的时间分类,急性
8、慢性,2020/8/10,.,24,急性伤口,突然发生和持续时间短的伤口 对治疗迅速发生反应，没有感染愈合 愈合过程有规律、及时 能维持解剖上完整性：手术切口、皮肤擦伤、供皮区等,2020/8/10,.,25,慢性伤口,长期存在或反复复发的伤口 如压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部溃疡、其它难愈合创面,2020/8/10,.,26,伤口的位置,伤口的位置可 帮助判断病因 暗示潜在的问题 有些部位要考虑选用的敷料 骶尾部、臀部：敷料易于卷起,2020/8/10,.,27,伤口基底的组织类型,伤口内的组织包括：有活力的组织和无活力的组织 有活力的组织包括：肉芽组织、无颗粒的肉芽组织、上皮组织、皮下组
9、织及肌肉 无活力的组织包括：黄色腐肉、黑色坏死,2020/8/10,.,28,上皮组织,伤口愈合的末段 常在伤口的边沿爬向伤口的中央 从不同方向上移行的上皮细胞相遇 为粉红色或粉紫色,2020/8/10,.,29,肉芽组织,构成：新生血管、结缔组织、成纤维细胞、炎症细胞 颜色：深粉色或红色 健康肉芽组织：闪亮、坚实圆卵石样外观 易脆的肉芽组织：易脆的、容易出现、胶凝状的特征、苍白的肉芽组织 肉芽过长：高出皮肤水平，应抑制上皮的移行，可用泡沫敷料或硝酸银棒烧灼,2020/8/10,.,30,无肉芽组织生长,清洁但无肉芽形成 清创完成 但肉芽组织还没开始生长 苍白、粉紫色、红色 光滑、有光泽,2020/8/10,.,31,伤口渗液,评估：渗液颜色 粘稠度 气味 渗液量,2020/8/10,.,32,伤口渗液量,干：没有可见的湿润 湿润：第一层敷料少量渗液 潮湿：第一层敷料大量渗液 饱和/湿透：第一层敷料湿透至外敷料，周围可能浸渍 漏出：第一、二层敷料浸透并溢出渗液,2020/8/10,.,33,伤口渗液的气味,伤口散发出恶臭显示：伤口感染的第一指针或被粪液等污染 揭开一些密封性敷料时也会闻到一些异味,2020/8/10,.,34,/10/29,.,35,
