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1、.,1,演讲题目,桥小脑角肿瘤手术治疗方案 的选择,2,.,知识背景,桥小脑角区（）：是小脑、脑桥和延髓与颞骨岩部（内耳门）之间的区域，位于颅后窝前部的两侧。该三角区内自上而下有三叉根、前庭窝、舌咽、迷走、和副；由外侧向内侧有前庭窝、迷路动脉、小脑下前动脉、面和展。,3,.,一、桥小脑角区,桥小脑角区（上面面观）,4,.,二、区常见的肿瘤,5,.,三、常见的手术入路方式,（一）传统的手术方式：主要有三种, 分别是 枕下乙状窦后入路( retrosigmoid craniotomy, RSC ) , 经中颅窝入路( middle fossa craniotomy, MFC ) , 经迷路入路(
2、translabyrinthine craniotomy, TLC ),（二）区手术方式的进展： . 耳内镜辅助下桥小脑角手术 . 经乳突后枕下锁孔入路手术治疗桥小脑角区病变的微创手术技术,6,.,1. 1 乙状窦后入路( RSC ),近年来RSC 手术入路已经成为最常用的手术入路, 适用于任何大小的肿瘤病人, 特别是肿瘤填充内听道程度小于9 0%或肿瘤外侧缘与内听道底部距离 3mm 的患者。,7,.,1. 1 乙状窦后入路( RSC ),优点 1.肿瘤的全切率和面神经保留率较高, 2.入路简单快捷, 手术视野较大,后组颅神经的暴露与保护也较容易; 3.RSC是多数神经外科医师熟悉的方式； 内
3、听道上扩大的乙状窦后入路还可切除大部分位于桥小脑角区小部分进入中颅窝的肿瘤,8,.,1. 1 乙状窦后入路( RSC ),缺点：.RSC 入路术后可能发生迟发性听力丧失； .RSC 入路由于术中对小脑的牵拉时间比较长, 增加了术后平衡障碍的发生率； .RSC 入路容易打开乳突气房,一方面导致术中液体进入中耳影响ABR 监测; 另一方面增加术后脑脊液漏的发生率 4.该入路术后枕部疼痛发生率偏高。 5. RSC 入路不适合于肿瘤填充内听道程度大于9 0%或肿瘤外侧缘与内听道底部距离 3mm 的患者。,9,.,1. 2 经中颅窝入路(MFC ),该入路在治疗听神经瘤时主要适用于肿瘤最大直径 1. 5
4、 cm , 特别是肿瘤填充内听道的程度大于7 5%并且肿瘤内侧扩展到桥小脑角区的距离小于5mm 的患者。,10,.,1. 2 经中颅窝入路(MFC ),优点： 对小脑脑干影响较小, 术后平衡功能障碍发生率及后组颅神经损伤发生率低; 可更好地显露内听道, 可在直视下将肿瘤与面神经和耳蜗神经分离并切除。 损伤内淋巴的风险大为下降 , 术后迟发性听力丧失的风险也随之下降, 术后脑脊液漏的风险性较RSC 入路低。,11,.,1. 2 经中颅窝入路(MFC ),缺点：1.由于该入路要牵拉颞叶, 导致术后癫痫的发生率增加; 2.MVC 入路对颞叶的牵拉还可能引起Labbe 静脉损伤, 并可能导致术后短暂的
5、失语, 甚至偏瘫。 3.对于后颅凹的显露有一定局限性。,12,.,1. 3 经迷路入路( TLC ),该入路多为神经耳科医师采用, 对于术前已无实用听力或者对于神经纤维瘤病2 型患者听力保留已无可能的情况下, 可以采用TLC 入路 。该入路为听力毁损性手术,13,.,1. 3 经迷路入路( TLC ),优点：由于该入路术野较浅,可以提供更开阔的桥小脑角区的暴露, 有利于减少对小脑脑干组织的签拉, 容易保护桥小脑脚区重要的神经与血管, 所以可以更安全的切除肿瘤。 可显著减少术后平衡功能障碍的发生率。,14,.,1. 3 经迷路入路( TLC ),缺点： TLC切除了迷路, 这将导致听力的永久性丧
6、失。 不适合用于乳突周围有炎症的患者。 由于岩骨解剖复杂, 故进颅耗时过长, 通常比后颅窝入路增加1 2 小时。,15,.,（二）区手术方式的进展,. 耳内镜辅助下桥小脑角手术 . 经乳突后枕下锁孔入路手术治疗桥小脑角区病变的微创手术技术,16,.,2. 耳内镜辅助下桥小脑角手术,采用全麻下乙状窦后入路，联合采用耳内镜和显微镜施行桥小脑角手术。,17,.,2. 耳内镜辅助下桥小脑角手术,优点： 具有各种不同的直径、视角及长度，对桥小脑角的结构能提供满意的暴露，便于观察显微镜下无法窥及的部位，有利于清除病变和保存正常的解剖结构， 光感明亮，图象清晰，使用方便，对周围组织的损伤小，以及易于图象采集
7、，便于临床资料的保存，便于教学和科研应用,18,.,2. 耳内镜辅助下桥小脑角手术,但耳内镜的缺点也是很明显的： .因出血视野受影响，无法发挥它的优点； .只能单手操作，虽然有报道采用支撑架，但伸缩性差；缺少立体视觉，放大倍数调节不灵活。所以，如何用耳内镜达到微创手术的治疗目的，并没有达到完全成熟的阶段，仍有许多问题亟待解决。目前，耳内镜仍无法替代手术显微镜，只能作为辅助手段。,19,.,.2. 经乳突后枕下锁孔入路手术治疗桥小脑角区病变的微创手术技术,锁孔手术是选择直接而精确的径路，尽可能无创地抵达病变，免除常规手术入路中无用的开颅部分，不暴露无病变区，颅内视野范围应随深度增加而扩大；它并不
8、是指开颅大小与锁孔一样，而是指个体化开颅具有钥匙功能，能进入特定的颅内空间，以最小的创伤获取最佳的治疗效果。锁孔(微骨孔) 技术是微创神经外科的标志,20,.,.2. 经乳突后枕下锁孔入路手术治疗桥小脑角区病变的微创手术技术,优点 皮肤切口小, 保持了病人的容貌; 开颅范围小, 减少正常脑组织的显露和干扰; 利用颅内正常解剖间隙, 减少对脑的牵拉; 手术损伤少, 减少了术后癫痫、出血等并发症, 减少手术用血; 术后反应轻、恢复快, 费用少，手术效果好 。,21,.,.2. 经乳突后枕下锁孔入路手术治疗桥小脑角区病变的微创手术技术,要注意以下几个问题： .骨窗的位置是决定手术能否直接而精确地抵达
9、病变; 2.降低颅内压对于改善手术野的显露和减少对小脑的牵拉至关重要; 3. 开放脑池放出脑脊液最为重要,该操作步骤需十分耐心； . 先分离肿瘤表面的蛛网膜，保护瘤周神经、血管，肿瘤囊内分块切除。,22,.,六、总结,乙状窦后入路( RSC )目前该入路已经成为神经外科医师对于需要保留听力的病人最常用的手术入路, 适用于任何大小的肿瘤病人, 特别是肿瘤填充内听道程度小于9 0%或肿瘤外侧缘与内听道底部距离 3mm 的患者； 经中颅窝入路(MFC )该入路在治疗听神经瘤时主要适用于肿瘤最大直径 1. 5 cm , 特别是肿瘤填充内听道的程度大于7 5%并且肿瘤内侧扩展到桥小脑角区的距离小于5mm
10、 的患者 经迷路入路( TLC )多为神经耳科医师采用, 对于术前已无实用听力或者对于神经纤维瘤病2 型患者听力保留已无可能的情况下, 可以采用TLC 入路 对于条件允许，手术熟练者可结合内镜辅助下行区肿瘤的显微切除，同时可借助神经导航等技术行锁孔手术,23,.,七、讨论和展望,桥小脑角区是脑部肿瘤的一个好发部位，常见的有听神经瘤、三岔神经鞘瘤、胆脂瘤、脑膜瘤、胶质瘤、脊索瘤和转移瘤等。故为有效的治疗CPA区的肿瘤，研究该区的解剖结构就显得尤为重要。桥小脑角肿瘤常经乙状窦后入路显微镜下进行肿瘤切除手术。经乙状窦后入路显露范围广泛，适用于该区各种大小的肿瘤，尤其是突向幕上、颈静脉孔和枕大孔的肿瘤
11、，肿瘤的全切率高，且可以根据显露的需要打开内听道，便于早期从内听道内辨认面神经和耳蜗神经，有利于保留面神经和耳蜗神经功能，为大多数神经外科医师所推崇。使用显微镜下可行小骨窗（多选择2.5CM左右大小），减少对患者的损伤。但CPA区空间狭小，重要的神经较多，血管丰富，毗邻静脉窦、脑干等重要结构，且颞骨岩部影响显微镜的光线直视，故单一使用显微镜时，因存在手术盲区而导致术后容易造成脑神经等的损伤。为解决显微镜管状视野的限制和存在手术死角的缺点我们常引入内窥镜辅助显微镜手术。内窥镜可提供明亮的光线和广泛的视角，特别是配备多镜头的内窥镜对手术微创和CPA区手术操作时的神经血管及脑组织的保护都具有非常积极的意义：而导航技术的发展，结合内镜和显微镜使得微创的锁孔技术得到质的飞跃。同时在手术过程中同时行神经电生理监测对该区神经保护有着积极重要的作用 。我们只要熟悉区在显微镜及神经内窥镜下的解剖的基础上，个体化的选择合适的手术入路方式，严格掌握应用显微镜及神经内窥镜的指征，一定会给病人带来福音的！,24,.,THANKS,/10/29,.,25,
