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1、.,1,营养支持的质控管理,.,2,内容提要, ,重症患者营养支持存在的问题 规范营养支持，指南要求我们做什么？ 建立质控标准，加强临床营养规范实施,.,3,Nutrition Therapy in the Critical Care Setting: What is Best Achievable Pratice? 2007 年 1 月 - 6 月，20 个国家 158 个 ICU 参加了此次调查,仅 14 个（8.9%）和 18 个 ICUs （11.4%）提供了充分 的（目标量的80%）热量和蛋白质 Naomi E. Cahill, et al. Crit Care Med, 2010,
2、 38(2): 395-401,.,4,2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEY ICU患者的营养支持方式,P0.001 Cahill N, Narasimhan S, Dhaliwal R. Attitudes and beliefs related to the Canadian critical care nutrition practice guidelines: an international survey of critical care physicians and dietitians.J. Journal of Pa
3、renteral and Enteral Nutrition, 2010, 34(6): 685-696.,.,5,2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEY EN的启动,P=0.15 Cahill N, Narasimhan S, Dhaliwal R. Attitudes and beliefs related to the Canadian critical care nutrition practice guidelines: an international survey of critical care physicians
4、and dietitians.J. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2010, 34(6): 685-696.,.,6,我国三级医院ICU对 营养支持有一定认识, ,需要性 早期供给营养 肠内营养的应用 添加肠外营养,存在问题 延迟开始营养支持 , ,营养支持实施的管理： 评估工具 营养供给量：目标量的 确定与调整 EN不耐受的对策 优化EN管理方案,2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEY THE RESULTS OF SURVEY,Cahill N, Narasimhan S
5、, Dhaliwal R. Attitudes and beliefs related to the Canadian critical care nutrition practice guidelines: an international survey of critical care physicians and dietitians.J. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2010, 34(6): 685-696.,.,7,Engel, Clin Nutr 2003;22:187-92 Stapleton RD et al. CC
6、M;2007:35 Rice et al. Nutrition 21 (2005) 786-792 Kyle et al. Clinical Nutrition (2006) 25, 727-735,问题：ICU患者的肠内目标营养 ICU患者的平均能量摄入约为理论需要量的 49%70%,肠内营养支持：1-6天内仅能完成目标的 50-70%,只有 50%60% ICU患者能够耐受肠内营养，达到目标营养, ,机械通气患者较非机械通气患者更易存在肠内营养不足的风险 营养支持与患者对营养的“耐受程度”表现出很大差距,.,8, ,目标能量评估方法仅靠估测？ 危重病人能量摄入量应尽可能接近机体能量消耗值以
7、降低 能量负平衡 间接测热法-理想方法，但热卡测量仪应用不广泛 无条件使用间接测热法，则推荐热卡摄入量为 2025 kcal/kg/d 理想体重，体质指数，BEE值的计算-性别、活动水平、 应激程度、体重等因素影响,Pierre Singer，et al: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care . Clinical Nutrition 2009；28：1-14,.,9, ,腹胀灌不进拉不出不灌进 腹泻灌得进都拉出不灌进 胃潴留 返流 消化道出血 营养不足，营养过度 营养要素够不够？ ,问题：常见情况，影响肠内营养具体实
8、施,.,10, , ,什么时候开始营养支持？ 选择什么样途径的营养支持？ 需要给予哪些营养物质？ 需要给予多少量的营养？ 营养支持如何监测？ 医师、护士在临床营养实施中的角色？ 指南与临床实践的差距,研究试验的争议：支持时机、血糖控制、免疫营养,临床营养我们面临更多的问题 营养筛查与评估：如何评估营养状态？何人需要营养支持？ 临床营养实施中的具体问题：怎么才规范？,.,11,ASPEN指南,.,12,重症患者营养治疗指南 A 营养筛查与评估,营养风险评估工具：NRS 2002、 增加NUTRIC评分, 低风险：NRS-2002 高风险：NRS-2002, 3 或 NUTRIC 5 5 或不考虑
9、IL-6情况下NUTRIC 5,营养评估： 基础疾病、胃肠道功能、返流误吸风险, 间接能量测定(推荐间接测热法，indirect,calorimetry，IC), 当没有IC时，根据实际体重2530,kcal/kg/ day计算, 连续评估蛋白质供给：蛋白供给量：1.2, 2.0 g/kg（实际体重）/天,.,13,营养风险筛查（NRS-2002）,.,14,营养风险筛查（NRS-2002） 总评分为07分。若NRS2002的评分3分，可确定病人 存在营养不良风险,注：分数3：说明患者存在营养风险，需要营养支持；分数3：患者需要每周重 测。如果患者安排有重大手术，要考虑预防性的营养支持以避免联
10、合风险状况,.,15,Nutric评分量表,.,16, ,首选EN，不能自主进食患者，24-48h内开始EN 启用EN时，需对胃肠道蠕动进行评估，但无需肠道蠕动 的体征 首选经胃喂养 误吸高危或不能耐受经胃喂养的重症患者，减慢EN输注 速度 复苏及血流动力学稳定后开始EN，撤离血管活性药物时 谨慎EN,重症患者营养治疗指南 B 肠内营养的开始,.,17, ,NRS-2002 3 或 NUTRIC 5的患者，即使不能自主进食 ，住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗 对于ARDS / ALI患者以及预期机械通气时间 72小时的患 者，给予滋养型或充分的肠内营养 NRS-2002 5 或不考虑I
11、L-6情况下NUTRIC 5 严重营养 不良患者,应在24 48小时达到并耐受目标喂养量, 监测再喂养综合征, 48, 72小时提供 80%预计蛋白质与能量供给目标,重症患者营养治疗指南 C 肠内营养的剂量,.,18,D 肠内营养耐受性与充分性的监测, ,每日监测EN耐受性。避免不恰当的中止EN GRV不作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。不应在 GRV 500 ml且无其他不耐受表现时中止EN 制定并实施肠内营养喂养方案 采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案 (top-down multi-strategy protocol),重症患者营养治疗指南,.,19, ,评估EN
12、患者的误吸风险。对于误吸风险高的患者，放置幽门后喂养 通路 高危患者或不耐受经胃单次输注EN的患者，采用持续输注的方式 对于存在误吸高风险的患者，可给予药物促进胃肠蠕动，如甲氧氯普 胺或红霉素 气管插管的EN患者，床头抬高3045，每日2次使用氯已定进行 口腔护理 ICU患者不应发生腹泻而中止EN，需查找腹泻的病因及适当的治疗,重症患者营养治疗指南 D 肠内营养耐受性与充分性的监测,.,20, ,ICU患者选择多聚体配方肠内营养制剂开始EN MICU的危重病患者应避免常规使用各种特殊配方制剂 SICU患者应避免常规应用疾病专属配方肠内营养制剂 免疫调节型肠内营养制剂（精氨酸及其他药物，包括二十
13、 碳五烯酸EPA、二十二碳六烯酸DHA、谷氨酰胺与核 苷酸）可用于颅脑创伤与SICU的围术期患者，其余人群 不常规使用,重症患者营养治疗指南 E 使用合适的肠内营养制剂,.,21,E 使用合适的肠内营养制剂, ,不常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂 ，以促进肠动力或预防腹泻 持续性腹泻患者应用含有混合纤维配方的肠内营养制剂 肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，避免选择 含有可溶性与不可溶性纤维的配方 吸收不良或纤维不耐受患者，使用短肽型肠内营养配方,重症患者营养治疗指南,.,22,F 辅助治疗, ,血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可添加发酵性 可溶性纤维（如低聚果糖FOS
14、s, 菊粉）。腹泻患者推 荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时内分次给予 益生菌在综合ICU患者显示是安全的 可补充安全剂量的抗氧化维生素与微量元素 不常规补充谷氨酰胺,重症患者营养治疗指南,.,23,优化肠内营养耐受，要求我们, ,监测 病因处理 喂养方式：幽门后喂养 适当的制剂和消化液/酶补充 优化输注技术 营养支持方案, ,合适的浓度 消化液回输、添加消 化酶 控制速度 加温,.,24,AGI患者治疗指南,EF, enteral feeding 肠内喂养 PN, parenteral nutrition 肠外营养, ,目标需要量 实际使用量 每日重新评估 EF耐受性 是否需要PN,.
15、,25,我们能够像抗生素一样重视营养问题吗？,每日评估营养状态吗？,.,26,营养质控，是目前重症临床需要的 目前重症临床营养支持现状, ,各地、各科室发展不平衡 评估支持标准不统一, ,遵循营养相关指南，缩小指南与临床实践的差距 制订质控标准，指导同质化管理，规范临床实践 实现个体化的营养评估与规范实施,.,27,浙江经验介绍,浙江省重症医学科营养支持治疗 安全质量管理专项检查,.,28,检查项目（总纲）,一、重症医学科应建立营养支持治疗相关规章制度(15分) 二、重症病人的营养支持治疗（75分） 三、营养支持持续质量改进（10分）,.,29,重症医学科应建立营养支持治疗相关规章制度,检查主
16、要内容,1.病房建设（6分） 2.人员管理（3分） 3.人员资质（3分） 4.教育培训（3分）,.,30,检查标准及方式,.,31,检查标准及方式,.,32,1. 营养风险筛查 2. 营养时机 3. 营养支持治疗适应症 4. 营养处方 5. 肠内营养实施 6. 肠外营养实施 7. 营养支持的监测,（4分） （10分） （8分） （10分） （15分） （13分） （15分）,重症病人的营养支持治疗 检查主要内容,.,33,场考核、,检查标准及方式,.,34,现场考核、,检查标准及方式,.,35,处方（,检查标准及方式,.,36,检查标准及方式,.,37,检查标准及方式,.,38,检查标准及方式,.,39,检查标准及方式,.,40,检查标准及方式,.,41,检查标准及方式,.,42,营养支持持续质量改进,检查主要内容,.,43,ICU营养支持表单,.,44,ICU营养支持表单,.,45,ICU营养支持表单,
