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1、.,1,呼吸道管理与人工气道,.,2,气道管理,保证气道的通畅 吸入气的湿化 气囊管理 呼吸机管道,.,3,一、确保气道通畅,复苏和生命支持的第一步是确保气道通畅 这是肺进行气体交换的基础 方法：手法与体位、口咽管、人工气道,.,4,确保气道通畅 1、手法与体位,.,5,和蓝分手了，蓝是个很好的女孩，很漂亮也很温柔，虽然很多朋友说我离开她很傻，可我还是放手了，虽然我很舍不的。第一天，她没有起床，把自己用被子捂的严严实实的，她宿舍的人都不敢去安慰她，她一天都没有吃饭，连刷牙洗脸都没有，晚上睡觉的时候我听到她在被子里抽泣。第二天，今天她吃饭了，是她的宿舍同学强制性的让她吃的，她的眼眶红红的，我总说
2、她是个爱哭鬼，她每次都噘着小嘴说她不是。第三天，今天她穿的很妖艳，走进一家酒吧，喝了好多酒，用一种很诱惑的眼光环视全场，好多人上来搭腔“小姐，你好漂亮啊”。她喝了很多，当一个年纪可以做她爸爸的男人对她说“小姐，我送你回家吧”的时候她把手中的酒全泼在他的脸上，那个该死的老头扬起他的手掌就要打下去的时候，小睦他们来了，救了蓝，这一切我都知道，我就在酒吧的一个角落里看着。第四天，今天她早早就起床了，忙忙碌碌一上午，然后把自己关在浴室里好久，当舍友们踹门进去的时候都惊呼到：好干净啊。第五天，她开始学习了，其实她原来学习很好，我们开始后受我影响她的成绩也退步了，这也好，转移一下注意力，恢复的也快。三个月
3、后.她做了学生会主席，她越来越能干，也开朗,确保气道通畅2、口咽管,.,6,确保气道通畅 3、建立人工气道,目的： 解除气道梗阻 保护气道 有利于气道内吸引 进行长时间的机械通气,.,7,确保气道通畅 3、建立人工气道,危害 1、人工气道的建立削弱了正常的气道防 御微生物进入下呼吸道的机制 2、人工气道的存在使得咳嗽的效率下降 3、人工气道的存在影响了病人的交流能力,.,8,确保气道通畅 3、建立人工气道,方法： 口插管 鼻插管 气管切开,.,9,人工气道的建立,鼻插管： 病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方 便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易 引起鼻窦炎等并发症 口插管： 插管
4、成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易 气管切开： 能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受 ，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开 需要手术完成，创伤较大，有一定的风险,.,10,二、吸入气的湿化,.,11,温度37 湿度100 含水量44mg/L,吸入气湿化 正常的湿化机制,.,12,吸入气体湿化的重要性,何时需要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、口插管、气管切开 吸入气体湿化不充分的后果,.,13,气道湿化的重要性,气体湿化不足可以引起： 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,.,14,痰（血）痂
5、,.,15,湿化的实现,湿化器 (加热 非加热) 热湿交换器(HME) 雾化 气管内滴注,.,16,加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。,.,17,.,18,非加热湿化器 (鼓泡式),.,19,雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。 与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。,.,20,热湿交换器(人工鼻),通
6、过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。,不适于痰多粘或气道有出血的病人,.,21,湿化液选择,蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液 -糜蛋白酶稀释液,.,22,人工气道湿化的标准：人工气道患者为湿化气道所滴入的量应根据气道湿化的情况来调整。判断气道湿化的标准为：,.,23,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数
7、,.,24,湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，一般250400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。,.,25,吸痰,.,26,吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液，但完整的吸痰应包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。吸痰是保持呼吸道通畅的一个有效的方法，可以清除呼吸道及套管内分泌物，以免痰液形成结痂阻塞气道,.,27,吸痰管的选择 ： 根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2。
8、成人一般选用12F-14F号一次性硅胶管。若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭，患者感到憋气。若过细则吸痰不畅。气管切开者长度约30cm，气管插管者长度约40-50cm，吸痰管应比气管导管长4-5cm ，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。,.,28,判断吸痰时机： 采用非定时性吸痰技术：先判断患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔内，可听到痰鸣音、干罗音、湿罗音，患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快，患者要求吸痰或呼吸机的吸气峰压增高，出现峰压报警、咳嗽、血氧饱和度下降等情况时应及时吸痰,.,29,尤其在体位改变、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道
9、、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰。采用非定时性吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜的损伤、气道痉挛等，减少患者的痛苦,.,30,正确掌握人工气道患者的吸痰操作： 吸痰前向患者解释吸痰的注意事项，如吸痰时会有憋气等非常短暂的不适感，向患者讲明吸痰时需咳嗽配合，以利于下呼吸道痰液的清除 检查吸痰装置是否完好，吸引负压不超过-50mmHg(-6.7kPa),以免负压过大损伤粘膜,.,31,严格执行无菌技术操作。生理情况下，通过呼吸道的过滤和清洁作用，进入肺泡的气体几乎清洁无菌。建立人工气道后，吸痰时吸痰管直接进入隆突前，因此，吸痰管、湿化注入的生理盐水都必须无菌。吸痰前洗手，带无菌手套。吸痰
10、管应一次性使用。,.,32,吸痰的手法：阻断吸痰管的负压，将吸痰管插入气管导管直到有阻力感或估计吸痰管接近气管导管末端，此时应将吸痰管后退1-2cm，开放负压边吸引边鼓励患者咳嗽，然后向上提拉进行左右旋转式吸引。吸痰动作要轻柔、快捷、力求吸痰彻底又不损伤粘膜，以免引起病人气管粘膜出血；每次吸痰时间不超过15s，以免发生低氧血症。行机械通气的患者，吸痰前后应给予100%的氧气吸入2min,.,33,危重病人和痰量较多的患者，吸痰时不宜一次吸净，必要时间隔3min以上再吸引；对于痰液粘稠不易吸出者，吸痰前向气道内注入3-5ml生理盐水后再吸引，必要时可重复2-3次。,.,34,对气管插管的患者，应
11、先吸净口咽部的分泌物，再吸引气管内的分泌物，以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。绝对禁止用抽吸过口鼻腔的吸痰管抽吸人工气道，避免将细菌植入下呼吸道；每个患者的吸痰装置及用物应个人专用，并做好消毒隔离。,.,35,吸痰期间应密切观察生命体征的变化：如在吸痰过程中出现频繁严重的心律失常，或出现气道痉挛、紫绀、烦躁不安等异常情况，应停止吸痰，立即行机械通气，并提高吸氧浓度,.,36,预防吸痰可能的并发症： 低氧血症：因负压吸引常需停止供氧；在吸除痰液的同时，也带走了部分气道和肺泡内的气体。如果吸痰前、中、后未能及时、有效充分给氧，使用的吸痰管太粗，负压过高，吸痰时间过长，吸痰过于频繁
12、更容易发生低氧血症。低氧血症的预防应针对以上可能的原因，给予相应处理,.,37,气道粘膜损伤：因气道粘膜脆弱，若吸痰管太粗，负压太高，吸痰在某个部位停留时间太长，吸痰时未能旋转吸痰管等易造成粘膜损伤出血,.,38,继发感染：因未严格执行无菌操作，各种物品消毒不严格等均可引起下呼吸道继发感染 支气管痉挛 迷走神经兴奋导致心律失常和低血压等,.,39,三、气囊护理,.,40,气囊护理,气囊压力35cmH2O（呼气相） 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死， 特别对于那些营养不良灌注差的病人 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼 吸道引起肺部感染 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时 放气减压 气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管 的位置及气道压力值,.,41,气囊测压表图片,两张,.,42,预防VAP 循证医学建议,气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O以上， 从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。,.,43,可冲洗气切套管,.,44,Thank you,/10/29,.,45,
