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1、.,1,第九节 肝性脑病病人的护理,平凉医专内儿护教研室,.,2,学 习 目 标,识记：概念。 常见症状、体征和并发症。 病因和诱因。 治疗原则和要点。 理解：发病机制。 常用的实验室检查的意义。,.,3,肝性脑病,应用：能够应用护理程序为患者提 供恰当的护理措施及健康教育。,.,4,严重肝病,代谢紊乱,意识障碍 行为失常 昏迷,中枢神经 系统功能 失调,定义,.,5,门体分流性脑病 门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环。 亚临床或隐性肝性脑病 指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。,.,6
2、,病 因,各种肝硬化 肝炎后肝硬化最多见 急性或爆发性肝功能衰竭 重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性） 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 总之各种肝病的终末期,.,7,高蛋白饮食,消化道出血,排钾利尿放腹水,秘 便,尿毒症,低血糖,镇静药使用不当,常见诱因,感 染,.,8,发病机理,病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。 氨中毒学说 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说,.,9,氨中毒学说,一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g),食物中的蛋白质被细
3、 菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌：运动时产氨,.,10,2、氨的清除： 肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾 （ATP） -酮戊二酸+NH3 谷氨酸， 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也 以NH4+形式大量排氨 肺：血氨过高时，肺部呼出少量,NH3,鸟氨酸循环,尿素,谷氨酸,谷氨酰胺,NH4+,NH3,NH3,ATP,-酮戊二酸,ATP,血浆氨的去路,（肝）,（肝、脑、肾）,（肾、肠）,（肺）,.,12,有毒性，通过血脑屏障,相对无毒性，不能通过血脑屏障,结肠内pH6，NH3大量弥散入血， 结肠内pH6， NH3从血
4、液转入肠腔随粪排泄,.,13,二、肝性脑病时血氨增加的原因,清除减少： 生成过多： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环,.,14,低血容量与缺氧,摄入过多的含氮食物,低钾性碱中毒,.,消化道出血,便秘、感染,.,低血糖,其它,.,15,氨对神经系统的毒性作用,氨干扰脑的能量代谢 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑三羧酸循环 脑在去毒过程中，氨与a酮戊二酸谷氨酸 谷氨酰胺，过多致星形细胞肿胀，脑水肿 a酮戊二酸缺少 ，脑细胞供能不足，不能维持正常活动 谷氨酸缺少，大脑抑制增加 氨干扰神经传导，影响大脑功能,.,16,蛋白在肠道分解,甲基硫醇,氨,短链脂肪酸,蛋
5、氨酸在肠道分解,长链脂肪酸在 肠道分解,毒素间的协同作用,.,17,肝脏病变时,血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多,血中GABA/BZ受体也明显增多,血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神 经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl 大量内流使神经细胞超极化。,神经递质及其受体,.,18,芳香氨基酸 在肠道生成 酪胺和苯乙胺,肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除,肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织,形成羟酪胺和 苯乙醇胺,与,与去甲肾上腺素竟争受体,假神经递质学说,.,19,肝脏病变时,芳香氨基酸分解减少,胰岛素降解减少,促进支链氨基酸进入肌肉组织,芳/支比例增高,使芳香更易 进入脑组织,使脑中假
6、性神 经 递质 增多,支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道,氨基酸代谢失衡,.,20,临 床 表 现,一期（前驱期） 轻度的性格改变和行为异常 扑翼（击）样震颤 病理反射多阴性 脑电图多正常,二期（昏迷前期） 定向力和理解力减退 睡眠障碍 肌张力增高，腱反射亢进 巴彬斯基征阳性 脑电图有特征性改变,三期（昏睡期） 昏睡和精神错乱,四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒,.,21,肝性脑病临床分期的主要表现 分期 主要表现 肝震颤 肌张力 脑电图 一期 轻度性格改变 + + 多正常 行为失常 二期 意识错乱睡眠 错乱行为失常 + + 特征性 三期 昏睡精神错乱 + + 异常 四期 昏迷 - 降
7、低 明显异常,.,22,临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,.,23,辅助性检查,一、血氨 正常空腹静脉40-70g/dl,动脉是静脉 的0.5-2倍。慢性肝性脑病多增高，急 性肝功能衰竭多正常 二、脑电图 有诊断价值、预后意义 典型：出现普遍性波或三相波，4-7 次/秒出现波，1-3次秒 三、心理智能测试,.,24,诊断及鉴别诊断,主要诊断依据 严重肝病和门体分流 精神错乱、昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因 明显的肝功能损害或血氨增高 鉴别诊断：与精神病和其它可引起昏迷的疾病相鉴别。,.,25,治疗,一、消除诱因 禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱
8、、异丙嗪 及时控制感染及上消化道出血 避免快速和大量、排钾利尿和放腹水 纠正水、电解质和酸碱平衡失调,.,26,二、减少肠内有毒物的生成和吸收 饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至40-60g/d，以植物蛋白最好。 灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁30-60ml导泻 乳果糖灌肠：首选 抑制细菌生长： 抗生素应用 乳果糖口服：30-60g/d，分3次,.,27,三、促进有毒物质的代谢清除，纠正 氨基酸代谢的紊乱 降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：10-20g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d 补充支键氨基酸 G
9、ABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱 氟马西平 人工肝,.,28,四、肝移植 五、其它对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 防治脑水肿,.,29,护理评估,病史 1、了解有关诱发因素 2、主要症状、性格精神状态 3、心理、行为改变 身体评估 1、意识状态 2、营养状况 3、皮肤和粘膜,.,30,身体评估 4、腹部体征 5、神经系统检查 实验室及其他检查 1、血氨 2、脑电图 3、简易智力测验,.,31,意识模糊 与血氨增高有关 照顾者角色困难 与病人意识障碍，照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关 营养失调：低于机体需要量 与代谢紊乱、进食少等有关 知识
10、缺乏：缺乏预防肝性脑病的相关知识,常见的护理诊断,.,32,护 理 措 施,一般护理,1、合理饮食,昏迷：无蛋白、高热量、高维生素饮食,神志清醒：逐渐恢复蛋白质饮食，20g/d，增加10g/35d 以碳水化合物和植物蛋白为好，脂肪少用。,2、加强护理，提供感情支持,训练定向能力 注意病人安全 尊重病人,不宜用Vit B6，因其在外周神经处转变为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常传递递质。,.,33,护 理 措 施,病情观察,注意早期征象 加强生命体征的监测并作记录 定期复查肝、肾功能，电解质的变化,消除和避免诱因,保持大便通畅 慎用镇静、麻醉药物 注意保持水和电解质的平衡 预防感染
11、 积极控制上消化道出血 防止输液过多 避免发生低血糖,.,34,护 理 措 施,昏迷病人的护理 仰卧位：头偏向一侧 保持呼吸道通畅 做好口腔护理 注意防压疮 尿潴留：留置导尿 给病人被动运动，防血栓、肌 肉萎缩,.,35,用药护理,谷氨酸钾：肝肾综合症、尿少、尿闭慎用以防血钾过高 谷氨酸钠：严重水肿、腹水、心力衰竭脑水肿时慎用 精氨酸：滴速不宜过快,否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等 精氨酸系酸性溶液,含氯离子,不宜与碱性溶液配伍。 乳果糖：轻泻每日排便23次；产气较多,易出现腹胀、腹痛 恶心、呕吐,也可引起电解质紊乱，宜从小剂量开始。 新霉素：引起听力和肾功能损害，用药不宜超过1个月 大量输注葡萄糖：须警惕低血钾、心力衰竭和脑水肿,.,36,护 理 措 施,心理护理,健康指导,1.疾病预防知识的指导 2.用药指导 3.家庭指导,.,37,预后,诱因明确容易祛除的预后好 肝功能较好，门体分流者较好 肝功能差预后也差 暴发性肝功能衰竭预后最差,.,38,The end,/10/29,.,39,
