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1、.,1,内科护理,.,2,甘肃卫生职业学院 张志钢,第五章 泌尿系统疾病病人护理,第四节 慢性肾衰竭病人的护理附：透析病人的护理,.,3,难 点,重点和难点,1.血液透析的适应证和相对禁忌证。 2.腹膜透析的适应证和禁忌证。,1.血液透析病人的护理。 2.腹膜透析病人的护理。,.,4,一、血液透析,二、腹膜透析,教学内容,（一）透析装置 （二）适应证与相对禁忌证 （三）血管通路 （四）血液透析病人的护理 （五）健康指导,（一）设备及材料 （二）适应证和禁忌证 （三）腹膜透析病人的护理,.,5,一、血液透析,血液透析（hemodialysis，HD）简称血透。是将病人血液与含一定化学成分的透析液
2、分别引入透析器内半透膜的两侧，根据膜平衡原理，经弥散、对流等作用，达到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱的一种治疗方法。,.,6,又称为“人工肾，是血液透析溶质交换的场所，由半透膜和支撑材料组成。目前最常用的透析器为空心纤维型，每个透析器由800012000根直径约200m的空心纤维组成。血液透析时，血液从空心纤维管腔内流过，空心纤维管外充满了流动方向与血流方向相反的透析液，空心纤维的管壁为人工合成的半透膜，即透析膜。,透析装置,透析器,透析液,透析机与供水系统,2,1,3,.,7,透析液含Na+、K+、Ca2+、Mg2+、C1-、碱基及葡萄糖等，各种电解质与血液中的正常浓度
3、相近，渗透压与细胞外液相似。根据所含碱基的不同，透析液分为醋酸盐透析液和碳酸氢盐透析液。碳酸氢盐透析液比醋酸盐透析液更符合生理要求，纠正酸中毒迅速，不良反应少，已取代醋酸盐透析液在临床广泛应用。,透析装置,透析器,透析液,透析机与供水系统,2,1,3,.,8,透析机与透析用水指的是透析液配制供应装置及透析监测系统。,透析机与供水系统,透析装置,透析器,透析液,透析机与供水系统,2,1,3,.,9,适应证,适应证与相对禁忌证,适应证,相对禁忌证,2,1,1.急性肾衰竭 明显尿毒症对利尿剂治疗无效果者； 2.慢性肾衰竭 非糖尿病肾病GFR10ml，糖尿病肾病 GFR15ml； 3.急性药物或毒物中
4、毒 凡分子量小、水溶性高、与组织蛋白结合率低、能通过透析 膜析出的药物或毒物所致的中毒，可采取透析治疗； 4.其他疾病 如严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱，常规治疗难以纠正者。,.,10,相对禁忌证,适应证与相对禁忌证,适应证,相对禁忌证,2,1,血液透析无绝对禁忌证，相对禁忌证有：颅内出血或颅内压升高、药物难以纠正的严重休克、心力衰竭、心律失常、极度衰竭，活动性出血以及精神障碍不合作者。,.,11,血管通路,临时性血管通路用于紧急透析和长期维持性透析内瘘未形成时，主要为中心静脉留置导管。,临时性血管通路,2,1,永久性血管通路,临时性血管通路,.,12,血管通路,永久性血管通路用于长期维持性透
5、析，主要指自体动静脉内瘘，也包括移植物血管内瘘。动静脉外瘘既可作临时血管通路，又可作维持性透析的永久性血管通路。,临时性血管通路,2,1,永久性血管通路,永久性血管通路,.,13,1.向病人介绍透析的有关知识，消除病人的恐惧心理，取得其配合； 2.评估病人的一般情况，包括生命体征、有无水肿、体重增情况、全身健康状况、有无出血倾向。评估病人的干体重，干体重指病人没有水钠潴留也没有脱水时的体重；,透析前的护理,血液透析病人的护理,透析前的护理,透析过程观察及常见并发症的处理,透析结束及透析间期护理,2,1,3,.,14,3.了解病人的透析方法、透析次数、透析时间及抗凝剂应用情况。检查病人的血管通路
6、是否通畅，局部有无感染、渗血、渗液等，中心静脉留置导管病人的导管是否固定完好； 4.透析前取血标本送检，及时观察相关监测指标。,透析前的护理,血液透析病人的护理,透析前的护理,透析过程观察及常见并发症的处理,透析结束及透析间期护理,2,1,3,.,15,透析过程观察及常见并发症的处理,血液透析病人的护理,透析前的护理,透析过程观察及常见并发症的处理,透析结束及透析间期护理,2,1,3,1.低血压 透析中低血压指透析过程中收缩压下降20mmHg，平均动脉压下10mmHg。常见于老年、女性病人，是血液透析常见并发症之一。 （1）预防措施：严格控制透析间期体重增加；避免透析前服用降压药；透析期间只可
7、少量进食，有低血压倾向者尽量不在透析时进食；改用序贯透析，即单纯超滤与透析序贯进行，或提高透析液钠浓度；对醋酸盐透析液不能耐受者改为碳酸氢盐透析液。,.,16,透析过程观察及常见并发症的处理,血液透析病人的护理,透析前的护理,透析过程观察及常见并发症的处理,透析结束及透析间期护理,2,1,3,1.低血压 （2）处理措施：立即减慢血流速度，停止超滤，协助病人平躺，抬高床尾，并给予吸氧；在血管通路输注生理盐水，高渗葡萄糖溶液、高渗盐水、20甘露醇或白蛋白；监测血压变化，必要时加用升压药，若血压仍不能回升，需停止透析。,.,17,透析过程观察及常见并发症的处理,血液透析病人的护理,透析前的护理,透析
8、过程观察及常见并发症的处理,透析结束及透析间期护理,2,1,3,2.失衡综合征 指透析中或透析结束后不久出现的以神经精神症状为主的临床综合征，多发生于严重高尿素氮血症的病人接受透析治疗之初。轻者表现为头痛、恶心、呕吐、躁动，重者表现为抽搐、昏迷等。 （1）预防措施：血清尿素氮下降水平控制在3040；减慢血流速度；缩短透析时间，控制在23小时；适当提高透析液钠浓度和葡萄糖浓度。 （2）处理措施：轻者减慢血流速度、吸氧，静脉输注高渗葡萄糖溶液、高渗盐水，严重者立即终止透析，静滴甘露醇并进行相应抢救。,.,18,透析过程观察及常见并发症的处理,血液透析病人的护理,透析前的护理,透析过程观察及常见并发
9、症的处理,透析结束及透析间期护理,2,1,3,3.肌肉痉挛 多出现在透析中后期，主要表现为足部肌肉、腓肠肌痉挛性疼痛。 （1）预防措施：防止透析低血压的发生，严格控制透析 间期体重增加水平；采用高钠透析、碳酸氢盐透析或序贯透析；纠正电解质紊乱；加强肌肉锻炼。 （2）处理措施：降低超滤速度，快速输入生理盐水100200ml，或输入高渗葡萄糖溶液、甘露醇。,.,19,透析过程观察及常见并发症的处理,血液透析病人的护理,透析前的护理,透析过程观察及常见并发症的处理,透析结束及透析间期护理,2,1,3,4.透析器反应 因使用新透析器产生的一组症状，又称为首次使用综合征。表现为透析开始1小时内出现的皮肤
10、瘙痒、荨麻疹、流涕、腹痛、胸痛、背痛，重者可发生呼吸困难，甚至休克、死亡。主要与透析器生物相容性差引起的I型或型变态反应有关。 （1）处理措施：一般给予吸氧、抗组胺药物、止痛药物等对症处理后可缓解，无需停止透析。但如明确为I型变态反应，需立即停止透析，舍弃透析器和管路中的血液，并使用异丙嗪、糖皮质激素、肾上腺素等控制症状。,.,20,透析过程观察及常见并发症的处理,血液透析病人的护理,透析前的护理,透析过程观察及常见并发症的处理,透析结束及透析间期护理,2,1,3,5.其他 心律失常、栓塞（如空气栓塞、 血栓栓塞）、溶血、出血、发热、透析器破膜、体外循环凝血等。,.,21,透析结束及透析间期护
11、理,血液透析病人的护理,透析前的护理,透析过程观察及常见并发症的处理,透析结束及透析间期护理,2,1,3,护理措施： 1.穿刺部位压迫止血； 2.询问病人有无头晕、出冷汗等不适，如病人透析后血压下降，应卧床休息或补充血容量； 3.测量并记录体重、血压； 4.透析间期加强病人的管理和指导。,.,22,血透知识指导,健康指导,血透知识指导,血管通路护理指导,饮食指导,2,1,3,帮助病人逐步适应以透析治疗替代自身肾脏工作所带来的生理功能的变化，学会配合治疗要求，增强治疗依从性，促进病人回归社会。告诉病人定期透析、定期监测的重要性。指导病人学会监测并记录每天尿量、体重、血压情况，保持大便通畅。帮助病
12、人建立健康生活方式，如戒烟戒酒、生活规律。鼓励病人适当运动锻炼，参与社会活动和力所能及的工作。,.,23,血管通路护理指导,健康指导,血透知识指导,血管通路护理指导,饮食指导,2,1,3,1.教会病人每天判断内瘘是否通畅，可用手触摸吻合口的静脉端，若扪及震颤，则提示通畅； 2.保持内瘘局部皮肤清洁，每次透析前清洁手臂； 3.透析结束当天保持穿刺部位清洁干燥； 4.避免内瘘侧肢体受压、负重、戴手表，勿穿紧袖衣服；注意睡姿，避免压迫内瘘侧肢体；避免肢体暴露于过冷过热的环境； 5.注意保护内瘘，避免碰撞等，以延长其使用期。,.,24,饮食指导,健康指导,血透知识指导,血管通路护理指导,饮食指导,2,
13、1,3,1.热量 透析病人能量供给一般为147kJ（kgd），其中碳水化合物占6065，以多糖为主；脂肪占3540。 2.蛋白质 摄人量为1.2g（kgd）为宜，其中50以上为优质蛋白。 3.控制液体摄入 每天饮水量一般以前1天尿量加500ml水计算。,.,25,饮食指导,健康指导,血透知识指导,血管通路护理指导,饮食指导,2,1,3,4.限制钠、钾、磷的摄人 给予低盐饮食，食盐摄人一般控制在23gd；严重高血压、水肿或水钠潴留、无尿时食盐摄人应2gd；慎食含钾高的食物；磷的摄人量应控制在8001000mgd。 5.维生素和矿物质 透析时水溶性维生素严重丢失，需补充维生素C、B族维生素、叶酸等
14、。透析病人每天钙摄人量应达到2000mg。,.,26,二、腹膜透析,腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）,简称腹透，是慢性肾衰竭病人最常用的替代行疗法之一，指利用腹膜的半透膜性，将适量透析液引入腹腔并停留一段时间，借助腹膜毛细血管内血液及腹腔内透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度进行水和溶质交换，以清除积蓄的代谢废物，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。,.,27,采用硅胶管，具有质地柔软、可弯曲、组织相容性好的特点。 临床常用的腹膜透析管类型包括Tenkhoff直管、Tenkhoff曲管、鹅颈式腹膜透析管等。 Tenkhoff直管应用最广泛，管长约42cm，管外径4.6mm，内径2
15、.6mm，由腹腔内段、皮下隧道段和腹部皮肤外段三部分组成。,设备及材料,2,腹膜透析管,2,1,腹膜透析液,.,28,主要由渗透剂、缓冲液、电解质三个部分组成。 1.渗透剂 常采用葡萄糖，以维持腹透液的高渗透压。 2.缓冲液 常采用乳酸盐，用于纠正酸中毒。电解质的组成和浓度与正常血浆相近。 3.腹透液 应无菌、无毒、无致热原，可根据病情适当加入药物，如抗生素、肝素等。,设备及材料,2,腹膜透析管,2,1,腹膜透析液,.,29,同血液透析，如有下列情况更适合腹膜透析：老年人、幼儿、儿童，原有心、脑血管疾病或心血管系统功能不稳定、血管条件差或反复血管造瘘失败、凝血功能障碍以及有明显出血倾向。,适应
16、证和禁忌证,2,适应证,2,1,禁忌症,.,30,适应证和禁忌证,2,适应证,2,1,禁忌症,1.绝对禁忌证 腹膜有严重缺损者，各种腹部病变导致腹膜的超滤和溶质转运功能降低。 2.相对禁忌证 腹腔内有新鲜异物；腹部手术3天内，腹腔置有外科引流管；腹腔有局限性炎性病灶；肠梗阻；椎间盘疾病；严重全身性血管病变致腹膜滤过功能降低；晚期妊娠、腹内巨大肿瘤、巨大多囊肾；慢性阻塞性肺疾病；硬化性腹膜炎；不合作者或精神病病人；横膈有裂孔；过度肥胖或严重营养不良、高分解代谢等。,.,31,饮食护理,腹膜透析病人的护理,饮食护理,操作注意事项,常见并发症的观察及护理,2,1,3,由于腹膜透析可致体内大量蛋白质及其他营养成分丢失，故应通过饮食补充。 1.蛋白质的摄人量为1.21.3/（kgd），其中50以上为优质蛋白； 2.热量摄人为147 kJ/（kgd），即35kcal/（kgd）； 3.水的摄入应根据每天的出量而定，
