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1、.,1,分型,（二） 分类 根据髓核内容物突出的位置、程度、方向以及与神经根的关系等，腰椎间盘突出症可有很多的分型方法，但多是病理分型的演变。从病理变化结合CT、MRI发现，可将其分为以下4型： 1膨隆型 腰椎间盘的纤维环部分破裂，但表层完整，髓核因压力而向椎管局限性隆起，而表面光滑。 2突出型 腰椎间盘的纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。 3脱垂游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不仅可引起神经根症状，还容易压迫马尾神经，引起马尾神经受压症。 4Schmorl结节及经骨突出型 Schmorl结节是指髓核经上、下软骨板的
2、发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；经骨突出型是指髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型在临床上只有腰痛的表现，而无神经根症状。 以上4型中，突出型和脱垂游离型往往需要手术治疗。,.,2,临床表现,腰椎间盘突出症的典型症状是腰痛及放射性腿痛。但由于髓核突出的部位、大小、类型、机体状态及个体敏感性等不同，临床表现也有一定的差异。 1症状 （1）腰痛：据我国学者统计，腰椎间盘突出症96左右的患者有腰痛，它是大多数患者最早出现的症状，由于髓核突出、刺激和压迫纤维环外层及后纵韧带而引起，表现为腰部急性剧痛或持续钝痛；一旦髓核突破纤维环和后纵韧带，腰痛反
3、而可减轻。站立、行走、咳嗽、打喷嚏及用力大小便时，腰痛加剧。 （2）坐骨神经痛：坐骨神经痛发生率可达97%左右，是由于神经受到刺激放射至患侧下肢而引起，表现为疼痛从下腰部向同侧臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部的放射痛，重者可出现由腰至足部的电击样剧痛。由于突出的椎间盘可能压迫本体感觉和触觉纤维，患者多伴有麻木感。 （3）马尾神经受压症：主要见于中央型腰椎间盘突出症，即向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经而引起，表现为会阴部、双侧大小腿及足跟后方麻木、刺痛，大小便及性功能障碍。 （4）其他：少数患者有下肢发冷、发凉感，甚至无汗或出现下肢水肿,.,3,体征,（1）压痛：在相应的病变
4、椎体间隙、棘上韧带、棘间韧带、棘突旁有深压痛、扣击痛，以突出间隙的棘突旁12cm处压痛最为明显，并可引起下肢放射痛，疼痛较重者呈跛行步态。 （2）脊柱侧弯及活动受限：约65%的患者可有脊柱侧弯，腰部向各方向的活动受限，以前屈和后伸最为明显，这是机体为避免神经根受压而进行的自我调节，患者越年轻，自我调节能力越强，脊柱侧弯的程度就越严重。 （3）直腿抬高试验和加强试验阳性：患者仰卧、伸膝、被动抬高患肢，在60以内即沿坐骨神经区出现疼痛为直腿抬高试验阳性，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失后，再被动背屈患侧踝关节以牵拉坐骨神经，若又出现放射痛，称为加强试验阳性。腰4-5及腰5-骶1突出时，直腿抬高试验和
5、加强试验阳性率最高，高位腰椎间盘突出，则阳性率较低。 （4）皮肤感觉、肌力和腱反射改变：当神经根受压时，受压神经支配的相应部位出现异常或麻木，肌力减退，部分患者表现为膝反射或跟腱反射减弱或消失。如腰3-4椎间盘突出时，大腿前外侧及小腿前内侧痛觉减退甚至麻木感，伸膝无力，膝反射减弱或消失；腰4-5椎间盘突出时，小腿外侧或足背有麻木感，拇趾背伸无力；腰5-骶1椎间盘突出时，小腿及足外侧出现麻木，趾及足跖屈力减弱，踝反射减弱或消失。,.,4,主要功能障碍评定,（一） 一般情况及既往史 1一般情况 患者年龄、身高、体重、生命体征、职业以及对运动的喜好等，有无排尿困难和尿潴留，以及有无便秘等。 2既往史
6、 患者有无急性腰部扭伤或损伤史，受伤时患者的体位、受伤后的症状、体征以及采取什么治疗措施等；患者有无长期腰部劳损及其他疾病病史，是否经常处于不良姿势；是否喜欢饮酒，服用兴奋剂、止痛剂及肌肉松弛剂等。 （二） 功能评定,.,5,主要功能障碍评定,1脊柱曲度及活动度 腰椎间盘突出影响了脊柱的正常生理弯曲及正常活动，主要通过评估胸腰椎的前屈、后伸、侧屈及旋转来了解腰椎间盘突出限制脊柱的活动情况。 （1）胸腰椎前屈：是指患者取站立位、坐位或侧卧位，在固定骨盆不动的情况下身体向前的运动。前屈时正常值为045。量角器的放置位置：轴心，与第5腰椎棘突侧面投影一致；固定臂：与通过第5腰椎棘突的垂直线一致；移动
7、臂，与第5腰椎棘突至第7颈椎棘突的连线一致。见图2-2-6。 （2）胸腰椎后伸：是指患者取站立位、坐位或俯卧位，在固定骨盆不动的情况下身体的后倾运动。量角器的放置位置与测胸腰椎前屈时相同，后伸时站立位正常值为030，俯卧位正常值为020。见图2-2-7。,.,6,主要功能障碍评定,.,7,主要功能障碍评定,3）胸腰椎侧屈：是指患者取站立位或坐位，在固定骨盆不动的情况下身体向左、向右倾斜的运动。左侧屈与右侧屈时正常值均为035。量角器的放置位置与测胸腰椎前屈时相同。见图2-2-8。,.,8,主要功能障碍评定,.,9,主要功能障碍评定,（4）胸腰椎旋转：是指患者取坐位，腰臀部紧靠椅背，在固定骨盆不
8、动的情况下躯干部向左、右方向的转动。左旋与右旋时正常值均为045。量角器的放置位置：轴心，两侧肩胛骨上缘的连线与椅背延长线的交点；固定臂，椅背的垂直线；移动臂，两侧肩胛骨上缘的连线。,.,10,主要功能障碍评定,2关节活动度 关节活动度（range of motion，ROM）是指关节运动时所通过的最大运动弧或转动的角度，常以度数表示。主要通过评估髋关节、膝关节的关节活动度，确定腰椎间盘突出限制关节活动的情况。 （1）髋关节前屈：髋关节前屈是指患者取仰卧或侧卧位，对侧下肢伸直，其患侧下肢在矢状面上做向头方向的运动，前屈膝伸展时正常值为090，膝屈曲时正常值为0120。 量角器的放置位置：轴心，
9、股骨大转子；固定臂，与身体纵轴一致；移动臂，与股骨纵轴一致。见图2-2-4。 （2）髋关节后伸：髋关节后伸是指患者取俯卧或侧卧位，侧卧位时患侧下肢要在上方。其患侧下肢在矢状面上从0位做向后方的运动。量角器的放置位置与测髋关节前屈时相同，后伸时正常值为030。见图2-2-9。,.,11,主要功能障碍评定,.,12,主要功能障碍评定,（3）髋关节内收：髋关节内收是指患者取仰卧位，对侧下肢伸直抬高。其患侧下肢向对侧肢体方向的运动，内收时正常值为020。量角器的放置位置：轴心：髂前上棘。固定臂：与两侧髂前上棘的连线的垂直线一致。移动臂：股骨纵轴。见图2-2-5。 图2-2-10髋关节内收、外展ROM的
10、测量 （4）髋关节外展：髋关节外展是指患者取仰卧位，其患侧下肢向离开对侧肢体方向的运动。外展正常值为045。量角器的放置位置：同髋关节内收。见图2-2-10。,.,13,主要功能障碍评定,.,14,主要功能障碍评定,（5）髋关节内旋：髋关节内旋是指患者取仰卧或俯卧位，膝关节屈曲90，其患侧下肢的足向远离对侧下肢方向的运动，内旋时正常值为045。量角器的放置位置：轴心：髌骨中心。固定臂：通过髌骨中心与地面的垂直线。移动臂：与胫骨纵轴一致。见图2-2-11。 （6）髋关节外旋：髋关节外旋是指患者取仰卧或俯卧位，膝关节屈曲90，其患侧下肢的足向对侧方向的运动。外旋时正常值为045。量角器的放置位置：
11、同髋关节内旋。见图2-2-11。,.,15,主要功能障碍评定,.,16,主要功能障碍评定,（7）膝关节屈曲：膝关节屈曲是指患者取仰卧或俯卧位，其患侧小腿向臀部方向的运动，正常值为0135。量角器的放置位置：轴心：股骨外侧踝。固定臂：与股骨纵轴一致。移动臂：与胫骨纵轴一致。见图2-2-7。 （8）膝关节伸展：膝关节伸展是指患者取仰卧或俯卧位，其患侧小腿从屈曲位向0位返回的运动，过伸则是小腿从0位向屈曲相反方向的运动。量角器的放置位置与测膝关节屈曲时相同，伸展时正常值为0，过伸为010。见图2-2-12。,.,17,主要功能障碍评定,.,18,主要功能障碍评定,3下肢肌力 肌力评定是测定受试者在主
12、动运动时肌肉或肌群的力量，藉以评定肌肉的功能状态。可采用徒手肌力检查（manual muscle test，MMT）方法了解肌肉的力量。徒手肌力检查是检查者用自己的双手，凭借自身的技能和判断力，按照肌力分级标准，通过观察患者肢体主动运动的范围以及感觉患者肌肉收缩的力量，来判断肌力是否正常及其等级的一种检查方法。腰椎间盘突出症主要影响下肢肌肉的肌力，下肢肌力可通过髋关节的屈曲伸展及膝关节的屈曲伸展来评估。,.,19,主要功能障碍评定,（1）髋关节屈曲：髋关节屈曲时主动肌为腰大肌和髂肌，正常运动范围为120130。见图2-2-13。 5级4级：患者取坐位，双侧小腿垂于检查台缘下，双手抓住检查台缘以
13、固定躯干，固定骨盆于后倾位。检查者在患侧膝关节近端加较大或中等阻力，患者做屈曲髋关节运动时可达全范围。 3级：患者取体位同上，在无阻力情况下患者屈曲患侧髋关节时可达全范围。 2级：患者取侧卧位，检查者托住上方的下肢，躯干及下肢均呈伸直位，固定骨盆于后倾位，患者屈曲患侧髋关节时可达全范围。膝关节可同时屈曲。 1级0级：患者取仰卧位，检查者托起患者一侧下肢，患者试图屈曲患侧髋关节时，在缝匠肌内侧、腹股沟韧带远端能/不能触及腰大肌收缩。,.,20,主要功能障碍评定,（2）髋关节伸展：髋关节伸展时主动肌为臀大肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌（长头）。正常运动范围为1020。见图2-2-14。 5级4级：患
14、者取俯卧位，固定骨盆。检查者在患侧膝关节近端加较大或中等阻力，患者伸展髋关节时可达全范围。 3级：患者取体位同上，在无阻力情况下，患者伸展患侧髋关节时可达全范围。 2级：患者取侧卧位，髋关节屈曲，膝关节伸直。检查者一手托住上面的下肢肢体，另一手固定骨盆。患者伸展患侧髋关节时可达全范围。 1级0级：患者取俯卧位，试图伸展患侧髋关节时能/不能触及肌肉收缩,.,21,主要功能障碍评定,.,22,主要功能障碍评定,（3）膝关节屈曲：膝关节屈曲时主动肌为股二头肌、半腱肌、半膜肌。正常运动范围为135145。见图2-2-15。 5级4级：患者取俯卧位，两下肢伸直。检查者一手固定骨盆，另一手握住踝关节上方，
15、分别使小腿呈外旋位（查股二头肌）和内旋位（查半腱肌、半膜肌）并同时加较大或中等阻力，患者屈膝患侧时可达全范围。 3级：患者体位同上，在无阻力情况下屈膝患侧时可达全范围。 2级：患者取侧卧位，两下肢伸直。检查者一手托住上方下肢，另一手固定大腿，患者屈膝患侧时可达全范围。 1级0级：患者取俯卧位，试图屈曲患侧膝关节时能/不能触及肌肉收缩。,.,23,主要功能障碍评定,.,24,主要功能障碍评定,（4）膝关节伸展：膝关节伸展时主动肌为股四头肌。正常运动范围为0。 5级4级：患者取坐位，双侧小腿沿检查台缘垂下，双手抓牢检查台缘以固定躯干。固定大腿，但不可在股四头肌上方加压，另一手在踝关节上方加较大或中
16、等阻力，患者伸展患侧膝关节时可达全范围。见图2-2-16。 3级：患者取体位同上，在无阻力情况下，患者伸展患侧膝关节时可达全范围。 2级：患者取侧卧位，患侧下肢膝关节屈曲，检查者一手托住上方的下肢，另一手固定患侧下肢膝关节上方以固定大腿，患者伸展患侧膝关节时可达全范围。 1级0级：患者取仰卧位，试图伸展患侧膝关节时能/不能触及肌肉收缩,.,25,主要功能障碍评定,.,26,主要功能障碍评定,4步行功能 人体的正常步行是通过骨盆、髋、膝、踝、足、躯干、颈、肩、臂的肌肉和关节有效和协调的一系列运动完成的。任何环节的失调都可能影响步行功能，通过目测及定量分析确定步态类型，了解腰椎间盘突出症患者步行功能，以及有无使用助行器等。 （1）目测分析：检查者通过目测观察患者行走过程中所出现的各种变化，根据印象做出步态分析的结论。其基本程序如下： 患者在充分暴露下肢的情况下，采取自然步态沿直线来回步行数次，必要时可以使用助行器。在自然步态观察的基础上，要求患者加快步速，减少足接触面以突出异常。检查者从前面、侧面和后面反复观察，注意患者步行节律、步幅大小、稳定性、协调性、对称性、
