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1、.,临床医生应知应会,太仓市新安医院康复科,.,2,一、首诊负责制,首诊医师必须接诊，进行仔细检查及必要的处理，如安排会诊、转诊和组织抢救；并做好各项纪录，不得推诿或拖延。无亲属陪同的重危病人，先抢救后办收费手续。,.,3,二、三级医师查房制度,住院医师每日查房2次，主治医师每日至少1次，新入院病人48小时内必须有主治医师查房，主任（副主任）医师每周至少1次。 住院医师体格检查考核 主治医师基本技能考核,.,4,三、医嘱制度和执行流程：,医嘱下达要正式规范：医嘱的开始和终止，必须具体到时分，有执业医师签名。如需更改或撤消时应用红笔填“取消”字样并签名。 口头医嘱的适用情况：紧急抢救急危重患者时
2、适用。剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。,.,5,口头医嘱下达及执行流程：下达口头医嘱时，医师说出药物名称、剂量、用药途径二遍，护士复述，得到医师确认无误后使用并记录。应在2小时内完成已执行的口头医嘱的补记。,.,6,四、病历书写规范与管理制度：,实习医务人员、试用期医务人员书定的病历，经过本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 上级医务人员修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚、可辨。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内补记。,.,7,五、疑难、危重病例讨论制度：,对疗效不确切和诊治困难的病例应组织讨论，对诊断不明和预后不良的疑难危重病人自动出院
3、病例，也应进行讨论，并在病历中规范记录。,.,8,六、死亡病例讨论制度：,死亡记录即刻完成，若因抢救原因不能完成的，在死亡后6小时内据实补记。 死亡后一周内科室要完成死亡病例讨论，讨论必须由科主任组织全体同志参加，对病情、抢救经过以及死亡的原因进行认真分析，从中发现和总结问题，吸取经验教训。,.,9,七、会诊制度：,主治及以上医师负责会诊。急会诊必须在10分钟内到达，普通会诊48小时内完成并做记好录。外出会诊必须到医务处备案，并将下级医院的会诊单带回到医务处。外请会诊必须将会诊医师的执业证书和资格证书复印件送医教处备案。,.,10,八、查对制度：,开医嘱时，应查对医嘱是否符合规范，确认内、外医
4、嘱及电脑医嘱相符合后方可执行，并签全名。保证他人清晰理解。 服药、注射、输液必须执行三查七对。,.,11,九、医师值班、交接班制度,责任医师在下班前应将危重病员的病情和注意事项记入值班日志，并做好与值班医师的交班工作，危重病人床边交接。 值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交班的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。 第二天休息医生，当天应与第二天值班医师做好交接班工作，重点内容写入交接班记录本,.,12,每日晨会，值班医师向全科室医师报告以下情况：（1）危重病人情况。（2）前一天入院病人情况。（3）值班期间主要医疗工作：手术、抢救、会诊、危急值处理等情况，并记
5、入值班日志。 值班医师须向经治医师床边交清危重病员情况及尚待处理的工作。,.,13,十、患者安全十大目标,严格执行查对制度；严格执行医嘱； 严格根据评估会议制定治疗方案治疗；严格执行手卫生；规范特殊药物管理；临床“危急值”管理；患者意外事件防范管理；患者压疮防范管理；医疗安全（不良）事件报告管理；鼓励患者参与医疗安全）。,.,14,十一、病人身份确认制度：,医务人员在各种操作时，必须执行查对制度,至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。 问患者： “你叫什么名字？几岁或几床？或看腕带” 住院患者的唯一标识是“住院号”。 腕带上病人信息项目：姓名、性别、年龄、住院号,.,15
6、,十二、“危急值”报告制度。接获危急值报告如何处理?, 立即电话通知病区医护人员 “危急值” 结果，并要求接听者复述结果，双方做好记录（包括病人姓名、住院号、床号、危急值、报告人、报告时间、对方接听人等）。医技科室（B超、心电图、放射科）发现危急值时， 病人暂留医技科室，必要时应急处理，同时立即通知相关科室派人到现场处理并将病人安全接回。,.,16,医护人员接获“危急值”结果后，立即向经治医生报告。必要时报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。 医护人员接获放射、B超、心电图报告的危急值，除上述处理外，还需将派人将病人安全接回病房。,.,17,经治医生需6小时内在病程录中记录 “危急
7、值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。 如果临床对该“危急值”有疑问或怀疑标本采集有问题，应立即与检验科联系或重新采集标本复查。,.,18,十三、诊疗知情同意制度：知情同意包含哪些内容？,72小时谈话制度：非手术病人入院72小时内完成，转科病人转入72小时内、手术病人入院或转入5天以后手术也要72小时谈话。 术前、术中、术后谈话制度。 特殊检查、治疗知情同意制度。例如各种内窥镜检查、各种有创检查、输血、血制品、化疗、放疗、200元耗材、康复治疗知情同意书等。 履行告知义务必须由患者的经治医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。,.,19,在履行手
8、术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应有主治医师及以上人员负责。 侵权责任法规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。,.,20,知情同意流程一般是先根据患方的要求确定知情同意的对象，再将病情、预后、治疗的风险、诊治方案的选择、手术的并发症、注意事项等内容以通俗易懂的话语告知患方，使其完全理解后作出对诊疗的决定并签名。单独进行谈话以保护患者隐私权。,十四、如何进行知情同意谈话？,.,21,十五、康复评估,争对临床各个病种（脑卒中
9、、脑损伤、脊髓损伤、骨折术后、小儿脑瘫等）进行规范评估 参加每次的康复评估会议 病程有康复评估记录反应,.,22,十六、转诊、转科制度及转科流程,转科需经转入科室会诊同意，经主治医师批准后由经治医师开转科医嘱、写好转出记录。 重危病人转科、关键科室之间转科（与ICU之间转科）时必须有医务人员陪送，必须使用“腕带”作为识别标示，同时必须有完善的病情与资料交接及登记。,.,23,转科病人要有完整的转科记录及接科记录，转院病人有完整的出院记录（需记录转院转科理由、目的、注意事项及转运途中可能风险等）。,.,24,十七、急危重症患者的转科、转院,必须初步处理，病情相对稳定后。 经三方同意（转出科室，转
10、入科室/医院，患方同意）必要时签知情同意书。 由医务人员陪护至转入科室或医院，床边交接患者的病情及相关资料，做好记录并签名。,.,25,十八、入院制度及流程及出院制度。,入院许可证上有出入院流程。 医生开具入院许可证。（向患方解释住院理由、治疗计划、预期结果、估计费用等）。 护士联系预约好病区床位，需要时陪同到住院处交费，办理相关医保手续，带入病区。,.,26,对于VIP患者，开通绿色通道，先住院，后补办手续。 5.新病人入院后，及时去床边问病史，进行体格检查。自己评估完病人后，根据评估结果下康复治疗处方。通知治疗部主任，安排治疗师介入。,.,27,6.新病人入院后患者信息及时录入系统，及时完
11、成病历。质控员定期检查。（具体规定见病历书写规范）。,.,28,十九、出院患者健康教育和回访 制度及具体措施,出院宣教：由经治医生、责任治疗师进行。 出院病人回访： 责任医生进行回访。随访方式:电话随访、接受咨询、书信联系等。随访时间：一般出院10天内及一到三个月各回访一次。医院设立回访中心：患者出院前三天通知回访中心登记进行回访（811、陈彦）。,.,29,二十、出院相关制度病人出院如何办理？,出院计划：主诊医生和责任治疗师制定出院计划，必要时让家属参与。 出院指征：每一个主要的病种均有出院指征。 批准同意：患者出院、转当地医院或转家庭病房继续治疗，需经主治及以上医师或科主任批准同意。,.,
12、30,准备充分：出院医嘱原则上由经治医生在头一天或当天上午开出。并为患者准备好以下材料：门诊病历和出院记录；为要求证明的患者提供诊断证明、休息证明陪护证明。 出院审核：护士接到出院医嘱（出院许可证）后，做好复核记录、签名，输入出院标志，并交代出院带药的使用方法及注意事项，指导患者或家属带出院许可证及预交款收据前往住院处办理相关手续。,.,31,办理结帐：根据需要提供住院医疗费用汇总明细清单。 出院指导：经治医生与责任治疗师提供适合患者病情的出院健康指导，如饮食、休息、康复锻炼等，经治医师根据病人疾病的复诊时间，并告知患者或家属进行回访。,.,32,自动出院：病情不宜出院而患方要求自动出院者，医
13、师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，说服无效应报请科主任批准，由患方签署相关知情文件后办理出院手续。拒绝签名时，病程录中写明情况，请在场的第三方证人签名并留下联系方式。,.,33,二十一、医保相关规定,报销范围的病种规定：以下原因产生的费用基本医疗保险不予报销：参保人员违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、交通事故、医疗事故和其他人责任致伤等；出国、出境期间；工伤、生育医疗。,.,34,门急诊一次处方量规定：急性病3天量，慢性病7天量，特殊病种（高血压、冠心病、糖尿病、忧郁症）不超过一个月量；每次门诊治疗原则上以一种疾病为主，最高不超三种疾病和5种药品。出院带药参照上述要求执行，其费用
14、原则上不超过 600 元，不得开具与本次住院所患疾病治疗无关的药品，不得外带注射用药及医疗检查、治疗。 告知服务：自费、贵重药品及耗材要告知并有书面知情同意书。,.,35,二十二、患者权益保护、 保护患者的隐私权。,患者的病情及健康资料，属于个人隐私。患者住院志上记录了患者的家庭住址、身份证号、配偶、疾病状况等等，都是患者的私密信息。性病、非婚生子、肝病等信息也属于患者个人隐私，医疗机构及其医务人员都对患者负有保密义务。,.,36,侵权责任法规定： “医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任” 。 医护人员不得随意泄
15、露患者的疾病信息，不得随意拍摄其病变照片。,.,37,做好患者床头卡信息的管理，做好患者检测报告单的管理等。 不在公共场所讨论病情或进行谈话。 治疗操作时，拉上窗帘，不过度暴露身体。,.,38,患者权益保护,人格尊严和尊重，享有平等医疗权 知情同意权和选择权 隐私权 医疗决策参与权 申诉权,.,39,尊重民族风俗习惯和宗教信仰,.,40,二十三、医疗安全（不良）事件与隐 患缺陷的主动报告制度。,不良事件与隐患的定义：不良事件是指任何因诊疗活动而非患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。 隐患缺陷是指因诊疗活动中所存在的不稳定且有可能影响患者安全的事件，即有可能成为医疗纠纷的事件，由于及时
16、发现错误，未形成事实。,.,41,不良事件发生后的处置：采取补救措施，减少或防范不良后果的发生，立即报告上级医师和科主任全力抢救。,.,42,不良事件报告：重大不良事件（包括非计划再次手术、严重手术并发症）立即电话报告主管责任科室 （医务处、护理部等） 及分管领导，医院在 6 小时内报告市卫生局。事件发生人或目击人在12小时内填写不良事件报告表上报。一般不良事件，事件发生人或目击人在48小时内填写不良事件报告表上报。非计划性再次手术、手术并发症24小时内填写非计划性再次手术报告表上报。,.,43,不良事件的持续改进：医务处、护理部等职能处室每月汇总、分析不良事件报告，提出并落实整改措施。组织全院医护人员集中学习，促进医疗质量的持续改进。 2010年5月、9月医院进行了二次培训学习。,.,44,鼓励主动、非处罚性报告不良事件是为了分析原因，发现问题，解决问题，避免类似事件再次发生。 医院鼓励不良事件报告，年底会依据统计数据给报告人奖励。,.,45,5、建立患者预警名单（骨质疏松高危患者、训练强度控制患者、易产生纠纷患者、易癫痫发作患者、易跌倒患者、易发生烫伤患者等各种安
