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1、护理安全（不良）事件报告及管理制度文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第一版 日期：xx年5月一、目的规范护理安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理安全（不良）事件，将获取的护理安全（不良）事件信息进行汇总分析，反馈并从护理质量管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、护理安全（不良）事件的定义和等级划分1. 定义护理安全（不良）事件是指在护理工作中发生的、不在计划中的、未预计或通常不希望发生的事件。包括患者在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管滑脱、用药（输血）错误、走失、自杀、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理
2、意外事件。2. 等级划分护理安全（不良）事件按事件的严重程度分为4个等级：I级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。III级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。三、护理安全（不良）事件主要包括但不限于以下情况：信息传递错误事件：护理人员判定意见错误、医嘱执行错误（口头及书面）、其他传递方式错误。治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等
3、选择错误；不认真查对事件。方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等。药物调剂分发错误事件：医嘱录入、转抄、调剂、发送、给药等不良事件。输血事件：医嘱、输血前检验、血型、备血、传送及输血不当引起的不良事件。设备器械使用事件：设备及系统故障、设置或使用不当导致的不良事件。导管操作事件：静脉点滴漏/渗液、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、三通方向错误、未连接、异物、混入空气等。采血、检查事件：护理人员无资质、患者识别错误、有禁忌证、标本丢失/破损/不合格等。手术麻醉事件：患者识别错误、部位/体位错误、异物滞留、设备器械错误/不全、转运患者伤害、不
4、适当通气/给氧。基础护理事件：患者跌倒/坠床/误吸/误咽；遗忘/延迟/错误执行医嘱、未按医嘱执行禁食/禁水/行动限制，约束固定错误，烧、烫伤事件等。营养与饮食事件：饮食类别错误、未按医嘱用餐/禁食、胃肠道内灌注给食错误等。护理记录事件：护理记录丢失、应记录而未记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。知情同意事件：知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。公共意外事件：言语冲突、身体攻击、自杀/自伤、破坏设备等。其他事件：非上列的不良事件。四、护理安全（不良）事件的报告原
5、则1. I级和II级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照石河子大学医学院第一附属医院医疗质量安全事件报告制度（xx年修订）院发【xx】39号文件规定执行。2. III、IV级事件的报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。(1) 自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿报告（或不报告）的权利，报告各类III、IV级护理安全（不良）事件是报告人、报告科室或部门的自愿行为。(2) 保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的当事人和科室、部门的信息严格保密，奖励信息除外。(3) 非处罚性：报告内容不作为对报告人处罚的依据，也不作为对报告所涉及的当事人和科室、部门处罚的依据。(4) 激励性：医院将采取
6、激励措施鼓励护理人员主动报告III、IV级护理安全（不良）事件。(5) 公开性：护理安全（不良）事件信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事件本身信息，不涉及报告人及当事人的个人信息。五、护理安全（不良）事件的管理与报告职责1. 医务人员和相关科室：(1)事件发生后应注意保护患者，密切观察病情，积极采取有效补救措施，将对患者造成的损害降至最低，并做好相关善后工作。(2)及时将与此次不良事件相关的物品、药品、器械等妥善保管或封存，在法律规定的时间内完善各种记录，不得擅自涂改、销毁。(3)准确识别与及时主动报告各类护理安全
7、（不良）事件，并提出初步的质量与安全改进建议。(4)相关科室负责落实护理安全（不良）事件的持续质量与安全改进措施，完成质量改进PDCA循环。2. 护理部和护理质量与安全管理委员会(1)指派专人负责收集护理安全（不良）事件报告表，并对数据进行汇总分类和统计分析。(2)对于护理安全（不良）事件，先作出初步判断，根据情况深入科室进行了解和沟通，组织科室相关人员进行讨论，听取科室意见，并提出质量与安全改进建议。(3)每季度对护理安全（不良）事件进行汇总，召开护理质量与安全管理委员会进行讨论，提出质量与安全改进建议，督促全院相关科室落实整改措施，完成质量改进PDCA循环。(4)负责对全院护理人员进行护理
8、安全（不良）事件报告知识培训，知晓率达到100%。3. 质量控制办公室和医院质量与安全管理委员会接受护理部和护理质量与安全管理委员会提交的重大的、提示有系统错误或流程设计缺陷的、或可能引起严重不良后果的护理安全（不良）事件的报告和数据汇总分析结果，定期或不定期召开医院质量与安全管理委员会，从医院整体层面上去协调解决重大安全隐患，并制定相关事件的质量与安全持续改进建议，督促全院各相关科室落实整改措施，完成质量改进PDCA循环。 根据事件的性质、报告的及时性、报告的主动性以及事件是否得到充分的重视和持续质量改进有显著成效等方面，给予护理安全（不良）事件报告中表现突出的个人或科室一定的奖励建议。六、
9、护理安全（不良）事件的报告流程发生或者发现各级各类护理安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，避免减少医疗安全（不良）事件可能引起的不良后果，防止损害进一步扩大外，应立即向科主任、护士长、上级医师报告，科主任、护士长、上级医师应立即对护理安全（不良）事件的分级进行准确的判断，对事件的处理和报告给予明确的指示，按照下列规定进行报告。1. I级和II级事件的报告流程I级和II级事件属于强制性报告范畴，报告流程应遵照石河子大学医学院第一附属医院医疗质量安全事件报告制度（xx年修订）院发【xx】39号文件规定执行。2. III级和IV级事件的报告流程(1)科室报告人在5个工作日内，使用本人“
10、工号+密码”登录院内网“医疗安全（不良）事件”（网址：http:/200.0.0.5/LCYY/login.aspx）信息报告系统界面，打开护理安全(不良)事件页面，根据提示逐条进行填报，信息必须完整准确，请勿空项。(2)科室报告人在网报完毕2个工作日内报告护士长，同时填写科室医疗安全（不良）事件报告与持续改进登记本，由护士长在5个工作日内组织科室质量与安全控制小组等相关人员针对事件进行分析讨论，针对科室管理层面的原因制定整改措施并落实。(3)科室报告人再次登录院内网，在该事件页面继续填报医疗安全（不良）事件整改记录表，描述科室针对该事件讨论分析和整改措施的落实情况，请勿空项。填报完毕提交，由
11、护理部审核。3. 护理部定期在院内网“医疗安全（不良）事件” 信息报告系统界面，收集隶属于本部门管理的安全（不良）事件数据，进行汇总审核和统计分析，履行相应职责。七、护理安全（不良）事件防范措施1. 各级护理人员在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2. 各病区有防范处理护理安全（不良）事件的预案，并组织培训。对护理质量定期进行分析及改进。3. 责任护士需对新入、转入、老年及病情突发变化等患者进行全面的安全评估，对高风险患者，应告知患者家属有意外风险的可能，及时采取预防措施，并将患者的安全情况记录在护理记录单上，在值班期间加强巡
12、视并作为交班重点。护士长每天对高风险患者的安全情况及护士对安全预防措施的落实进行跟踪督查，并记录。4. 加强对重点人员、时段的管理(1)工作3年以下的低年资护士是发生护理安全（不良）事件的高风险人群，应加强业务培训，执岗时应与高年资护士合理搭配。(2)晨、午、晚、夜间的护理风险高于正常上班时间，应合理安排护理人力资源。值班护士应经常巡视病房，了解患者需求，为患者提供必要的生活协助。 (3)危重症患者、老人及小儿在住院期间发生不良事件的风险相对较高，应重点关注。(4)急危重症患者离开病房进行检查、治疗活动存在较高风险，应合理安排转运工具、陪同人员、仪器设备等。5. 提升患者身份识别的正确性(1)
13、当提供治疗或执行各种技术性操作时，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病案号、床号等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一标识。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。(2)神志不清、精神异常、危重、手术、高龄、小儿等必须使用腕带标识。6. 提升医护沟通的有效性执行口头医嘱或以电话报告检查结果时，应以“重复复诵”的方式以确保讯息接受者收到正确的医嘱或检查结果的报告。7. 提升护患沟通的有效性与患者及其家属沟通他们所关心的安全问题、以及入院后风险评估的结果。使患者及家属了解并掌握预防意外事件的必要性和方法。8. 提升用药的安全性(1)病区药品严格按照病区药品
14、管理制度进行管理，专人管理，定位、定点、按药品种类分开摆放，标识清楚，口服药无外包装的，必须用药袋装好，标明药品名称、规格、数量、批号、效期。性质不稳定的药品，须避光储存及使用，现用现配。如发现药品有变色、过期、瓶签模糊或有涂改不得使用并报药房处理。严禁将外观相似或发音相似的药品摆放在相邻的位置。(2)麻醉药品、第一类精神药品专人、专柜专锁、专用处方管理，麻醉药品严格按批号管理，批号可追踪到患者。(3)高危药品按照高危药品管理制度进行管理，分区存放，标识统一、醒目。9. 提升临床警示系统的有效性(1)确保呼叫器使用有效、各种监护仪和呼吸机报警系统性能良好。(2)正确使用各类安全警示标识。10.
15、 严格执行手术安全核查制度，避免手术患者、手术部位发生错误在术前准备时病房护士必须为手术患者佩带腕带，接送患者时必须有患者相关信息确认过程并签字确认。手术部位必须标识清晰、术前准备和铺巾后仍清晰可辨，麻醉前、手术切皮前、手术结束后由麻醉医生、手术医生和巡回护士依据手术病人围手术期核查单和手术病人围手术期风险评估单内容进行三方核查。11. 减少患者因跌倒坠床造成伤害的风险，跌倒坠床评估分值1分的患者，在护理中需注意以下事项：(1)安全的环境：保持病房光线充足、地面清洁干燥无障碍物，患者常用物品固定放置，便于拿取，夜间开启床头灯等。(2)健康教育： 对高危患者及时告知预防跌倒坠床的意义，加强指导，陪护离开时必须告诉护士 指导患者穿长短、宽窄适宜的衣裤及防滑鞋，湿性拖地后避免不必要的走动。 指导患者正确使用呼叫器和避免睡前大量的饮水，沐浴时应有人陪伴。 做好特殊药物的宣教工作。 患者起床活动时不要以移动的家具作为支撑，坐椅时间不要太长。70岁以上老年人必须留陪伴1人。(3)加强巡视和观察，给予必要的生活照顾，患者离床活动应有人陪护。 (4)床、椅固定，高低适中，
