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1、休克的急救护理,门诊 张春燕,休克的基本概念,休克是机体受到各种强烈致病因素侵袭，导致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是由多种病因引起的一种综合症。 休克本身不是一个独立的疾病，有效循环血量减少、组织灌注不足及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。,病因,血容量不足 如大量出血、失水、失血浆等，使血容量急剧减少。 创伤 由严重的创伤、骨折等引起内脏、肌肉和中枢神经系统的 损伤，同时可伴有失血的因素存在。 感染 由细菌、病毒、真菌、立克次体、衣原体、原虫等微生物感染引起中毒性休克。 过敏 由某些药物或生物制品引起过敏反应，使血管扩张、血管通透性增加所致。
2、心源性因素 由于心脏疾病引起心输出量急剧减少所致，常继发于急性心肌梗死、严重心率失常、心肌炎、心肌病、风心、先心等心脏疾患。 内分泌因素 由 某些内分泌紊乱引起的疾病，在一定条件下可发生休克，如嗜铬细胞瘤、粘液性水肿、脑垂体前叶功能低下引起的混换衰竭性休克等。 神经源性因素 剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等可引起血管紧张度的突然丧失，造成反射性周围血管扩张，有效血容量相对减少，血压下降。,按病因分类,主要表现,全身有效血流量减少 微循环出现障碍 重要的生命器官缺血缺氧 身体器官需氧量与得氧量失调 血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差30mmHg,休克的发展过程,休克早期,缺血性缺氧期、代偿期 微
3、循环变化：全身小血管持续痉挛收缩，组织灌流量减少，出现少灌少流，灌少于流，微循环缺血缺氧。 代偿作用主要表现为维持动脉血压稳定，使全身血液重新分布，优先保证心、脑等重要器官的血液供应及生理功能。,休克早期,1、口渴，面色苍白、皮肤厥冷，口唇或四肢末梢轻度发绀； 2、神志清楚，伴有轻度兴奋、烦躁不安； 3、血压正常，脉压差较小，脉快、弱； 4、呼吸深而快； 5、尿量较少； 6、眼底动脉痉挛。病情判断,休克期,淤血性缺氧期、可逆性失代偿期 微循环变化：毛细血管后阻力大于全阻力，灌而少流，灌大于流，组织细胞缺血缺氧进一步加重。 休克期病人主要表现为血压进行性下降，当平均动脉压下降到60mmHg以下，
4、超过了心脑血管的自身调节能力是，冠状动脉和脑血管的血供减少，出现心脑功能障碍甚至衰竭。休克的发展过程,休克中期,1、全身皮肤淡红、湿润，四肢温暖； 2、烦躁不安，神志恍惚； 3、体温正常或升高； 4、脉细速，血压一般在60mmhg以上； 5、偶尔出现呼吸衰竭； 6、尿量减少； 7、眼底动脉扩张； 8、周围循环不良，毛细血管充盈迟缓病情判断,休克晚期,微循环衰竭期、不可逆期 微循环变化：微循环血流停止，不灌不流，组织几乎完全得不到氧气和营养物质供应。 微循环麻痹，各重要器官包括心、脑、肝、肺、肾等脏器的代谢相继出现严重障碍，甚至发生多器官功能衰竭，休克转入不可逆。 休克的发展过程,（3）休克晚期
5、,1、全身皮肤、黏膜发绀，出现紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓； 2、神志不清（昏迷）； 3、体温不升； 4、脉搏细弱，血压低或测不到，心音呈单音； 5、呼吸衰竭； 6、无尿； 7、全身有出血倾向； 8、眼底视网膜出血或水肿。病情判断,休克时器官功能的改变,肾功能的改变 肺功能的改变 心功能的改变 脑功能的改变 多器官功能障碍综合症,实验室检查,血常规 血气分析 电解质测定 动脉血乳酸 凝血功能及酶学检查,临床观察,1、精神状态 2、皮肤黏膜 3、脉搏 4、血压 5、尿量 6、呼吸 7、体温 临床观察中，特别注意休克早期的表现，如出汗、兴奋、心率加快、脉压差缩小及尿少等，如果病人出现神志淡漠、反应迟钝
6、、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压低于90mmHg及尿少时，标志着病人已进入休克抑制期。,救治原则,一般紧急措施,控制大出血 保持呼吸道通畅 采取休克体位，头高脚低位。 其他：保暖，尽量减少搬动，骨折处临时固定，必要时应用镇痛剂。 吸氧,积极消除病因,积极防治引起休克的原发病。外出血给予止血，内出血及早行急诊手术止血。控制感染是抢救感染性休克的主要环节。遇过敏性休克时必须停用致过敏药物，立即注射肾上腺素、皮质激素、升压药物及脱敏药等。积极消除病因,补充血容量,各型休克均存在有效循环血量不足，除心源性休克外，尽早、及时补充血容量是提高心输出量、改善组织灌注的根本措施。 补液量的确定应遵循“需多少，补多
7、少”的原则，采取充分扩容的方法。根据休克类型和病人情况，考虑输入液体的种类。 一般认为大量补充晶体液，适量补充胶体液，晶体液常用乳酸钠林格液或等渗盐水，胶体液常用706代血浆、中分子右旋糖酐，必要时输成分血或全血。晶体液与胶体液数量之比为3：1. 补液时，原则上先快后慢，连续动态地监测血压、尿量。脉搏、CVP等指标，可作为监护输液量和速度的参考指标。救治原则,纠正酸中毒,除休克早期可因过度通气而发生呼吸性碱中毒外，休克时更常见的为乳酸酸中毒。纠正酸中毒的根本措施是盖上组织灌注，目前对酸碱失衡的处理多主张“宁酸勿碱”。酸性环境能增加氧与血红蛋白的解离从而增加氧气向组织释放，对复苏有利。救治原则,
8、血管活性药物的应用,在充分复苏的前提下应用血管活性药物，以维持脏器灌注。理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血管灌注，改善肾和肠道等内脏器官血液灌注。常用药物包括血管收缩剂和血管扩张剂。 休克时血管活性药物的选择应结合病情。一般血管扩张剂与扩容治疗应联合应用，在扩容尚未完成时，若有必要，也可适量使用血管收缩剂。为了兼顾重要脏器的灌注水平，还常将血管收缩剂和扩张剂联合使用。,糖皮质激素和其他药物的应用,糖皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反应的作用，可用于感染性休克、过敏性休克和其他较严重的休克。一般主张早期、大剂量、短疗程应用，应在休克发生后4小时应用。同时使用对细菌敏感的
9、足量抗生素。 加强营养代谢支持和免疫调节治疗救治原则,治疗DIC，改善微循环,及时治疗原发病，尽快去除病因，是治疗DIC的根本措施。对诊断民却的DIC ，首选肝素康宁，肝素的使用宜早勿晚。大户出现严重出血而暂停用外，肝素应维持到DIC完全控制为止。救治原则,保护脏器功能,休克时若出现器官功能障碍或衰竭，应采取针对性的治疗措施，以防止出现多器官功能障碍综合症。如发生急性肾功能衰竭，应用利尿、透析等措施；出现心力衰竭时，应强心、利尿等。出现休克肺时，应用人工呼吸机给予呼气末正压呼吸（PEEP），以改善呼吸功能。救治原则,护理重点,新生儿行为,一、维持生命体征平稳,严重休克病人应安置在重症病室内监护
10、救治，病室内保持温度22-28度，湿度70%左右。病人采取休克卧位，以增加回心血量。及早建立静脉通道，维持血压。早期给予吸氧，保持气道通畅，吸入氧浓度为40%左右。注意保暖，但不能体表加热。,二、密切监测病情,1.观察生命体征、神志、尿量等的变化并记录。若病人从烦躁转为平静，对答自如，唇色红，肢体转暖，尿量30mlh，提示休克好转。 2.监测重要生命器官的功能 注意观察出血现象，一旦皮肤粘膜有出血点或血凝异常，如采血标本长时间不凝固，或凝固时间明显延长，或者静脉滴注过程中针头频繁堵塞，要考虑到DIC发生的可能。迅速补液时应注意有无肺水肿及心力衰竭的表现。若出现紧急情况。立即汇报医生，并配合抢救
11、。,三、开放静脉通路，进行扩容治疗,休克时至少要建立两条静脉通路，静脉穿刺应选择较粗静脉，以便能及时开放静脉，有条件最好采用中心静脉置管，可快速补充血容量。 血容量是否合适的而简单的临床判断可从以下几方面观察： 1.颈静脉是否充盈，四肢血管是否充盈； 2.肝脏是否肿大，有无压痛，肝颈静脉回流征阳性表示血容量已补足； 3.当病人采取半卧位或半坐位书，心率计血压有无明显改变，若有改变表示血容量不足； 5收缩压与脉率的差值在“-10”以下，表示血容量不足。,四、应用血管活性药物的护理,使用血管活性药物时应从小剂量开始，并随时注意血压的变化。注意： 1.根据血压调节滴速。 2防止药物外渗，以免引起局部组织坏死。 3注意保护血管。,五、预防感染,病房内定期空气消毒，减少探视，避免交叉感染，加强人工气道管理，加强留置导尿的护理。,六、心理护理,1.保持安静、整洁和舒适的病室环境，保证病人休息； 2.护士应进行有预见性的护理，主动配合抢救； 3.保持镇静，做到忙而不乱、快而有序地工作，稳定病人和家属的情绪； 4.及时做好安慰和解释工作，指导病人和家属你配合抢救，树立战胜疾病的信心。,/10/29,.,33,
