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1、（企业管理手册）最新医院感染管理知识手册医院感染管理知识手册（2012版）200年6月目录第一部分医院感染管理组织体系与职责一、医院感染管理组织建设二、医院感染管理的主要任务三、医院感染管理职责第二部分医院感染诊断标准一、医院感染定义二、医院感染诊断标准第三部分医务人员手卫生规范一、定义二、手卫生指征三、洗手与手消毒四、外科手消毒第四部分消毒技术规范一、定义二、消毒、灭菌基本原则第五部分消毒灭菌效果监测一、空气消毒效果监测二、物体表面消毒效果监测三、手消毒效果监测四、紫外线灯监测五、使用中消毒液监测六、内镜消毒灭菌效果监测第六部分医务人员的职业暴露与标准预防一、职业暴露二、标准预防第七部分应急
2、预案一、医院感染暴发报告程序及处置预案二、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时应急预案三、医护人员发生针刺伤时的应急预案四、艾滋病病毒职业暴露应急预案第八部分医院感染防控措施一、多重耐药菌医院感染预防控制措施二、导管相关血流感染预防与控制措施三、导尿管相关尿路感染预防与控制措施四、外科手术部位感染预防与控制措施五、呼吸机相关性肺炎预防控制措施六、皮肤软组织感染预防控制措施七、艾滋病病毒职业暴露预防控制措施八、非结核分枝杆菌防控措施九、气性坏疽防控措施十、发热伴血小板减少综合征防控措施第九部分医疗废物管理一、医疗废物定义二、医疗废物分类三、分类收集、运送与暂时贮存附：医院感染持续质量改进督导检查
3、标准第一部分医院感染管理组织体系与职责一、医院感染管理组织建设医院感染管理组织建设是医院感染管理工作的基础，医院应根据其规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人。我院实行医院感染管理委员会感染管理科临床科室医院感染管理小组医院感染管理三级网络。医院感染管理委员会由感染管理科、医务科、护理部、临床科室、供应室、手术室、检验科、药事研究室、器械科、总务科及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由院长担任。临床科室医
4、院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，科主任、护士长任组长。二、医院感染管理的主要任务（一）成立医院感染管理组织，明确职责，并根据国家有关医院感染防控的相关法律法规，结合医院的实际情况，制定和完善有关医院感染管理的各项规章制度。（二）制定医院感染管理的长效规划与工作计划，有组织地开展医院感染的防控工作。（三）对进入医疗机构的各类人员，开展医院感染预防和控制知识的培训。（四）开展医院感染的监测，包括对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施；及时发现和控制医院感染的暴发。（五）做好医院感染的控制工作，包括传染病的医院感染控制。具体措施为严格清洁、消毒灭
5、菌与隔离、无菌技术操作、消毒药械的管理、一次性使用医疗用品的管理、医疗废物的管理、医院感染高风险科室、部门、环节和操作的管理等。（六）开展医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作。三、医院感染管理职责（一）医院感染管理委员会的职责1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、
6、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8.其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）感染管理科职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2.对医务人员进行预防和控制医院感染知识的培训工作。3.对医院感染发生状况进行调查，统计分析，并向医院感染管理委员会报告。4.对医院
7、的清洁、消毒、灭菌与隔离，无菌操作技术，医疗废物管理等工作提供指导。定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析结果，发现问题，及时制定控制措施，并督导实施。5.对传染病的医院感染控制工作提供指导。对发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，针对传染源、传播途径和易感人群制定控制措施并监督措施的实施。6.协助医院感染管理委员会及药事管理委员会拟订合理应用抗菌药物的规章制度，督促相关科室认真落实，并组织检查。及时掌握本院耐药菌的动态。7.对消毒药械、一次性使用的医疗、卫生用品购入环节中的相关证件及产品包装进行审核，并对其储存、使用及用后处理进行监督。8.结合医院感染管理工作的实
8、际情况，开展医院感染防控的专题研究。9.及时向医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并定期向全院通报。10.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。11.完成医院感染管理委员会交给的其他工作。（三）感染管理科主任职责1.在分管院长的领导下负责本科的业务行政领导工作。2.制定本科年度工作计划，组织实施与考核本科各项任务指标完成情况。3.掌握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果定期分析、总结与反馈。经常与各科室取得联系，做好医院感染的监测、预防和控制工作。组织贯彻执行有关医院感染的各项法规和制度。4.负责科内业务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理工作的业务水平。5
9、.结合实际开展科研工作。6.组织本科室完成有关培训和教育任务。（四）临床科室医院感染管理小组职责1.临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。2.严格执行医院感染控制制度，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医务科、护理部、感染管理科，并积极协助调查。3.按照医院统一规定的监测方法，做好科室环境卫生学和消毒、灭菌效果监测工作。4.监督检查本科室医院感染病例报告及抗感染药物使用情况。5.组织本科室进行预防、控制医院感染知识的学习。6.督促本科室人
10、员严格执行各项无菌技术操作规程和消毒隔离制度。7.做好对护工、陪住、探视者的卫生学管理。（五）医院感染兼职监控医师职责1.在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、对本科室人员进行技术指导。2.负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。3.熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师对预防控制医院感染提出合理建议。4.及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行趋势时，立即通知科主任和感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。5.监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的执行情况，协助住院医师
11、对感染患者实施抗感染治疗，合理使用抗生素。（六）医院感染兼职监控护士职责1.在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规的落实情况，及时反馈有关信息。2.在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。3.监督、检查病房日常消毒，终末消毒管理情况，一次性医疗用品使用及用后处理情况。4.负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关培训。（七）医院感染兼职检验师职责1.负责医院感染常规监测中各种标本的微生物学检验、记录和总结分析，定期上报。2.医院感染流行
12、或暴发时，负责流行病学调查的微生物学标本采样和微生物学鉴定。3.定期总结医院感染病原菌的分布及药敏试验结果，并向全院发布，给临床合理应用抗感染药物提供信息。4.负责全院医院感染监控人员医院感染监测技术的培训。5.负责医院感染特殊病原体的监测、统计和上报工作。（八）医务人员医院感染管理职责1.严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术和规程。2.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。3.熟练掌握医院感染诊断标准。4.发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例调查表，送至感染管理科；发现有医院感染
13、流行趋势时，及时报告感染管理科，并积极协助调查。5.积极参加医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。6.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。7.严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。（九）医务科医院感染管理职责1.支持、协助感染管理科组织全体医师和医技人员参加医院感染预防控制知识的培训。2.监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性医疗、卫生用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，并根据需要及时进行医师人力调配，组织
14、对病人的积极救治和善后处理。（十）护理部医院感染管理职责1.组织全体护理人员参加医院感染预防控制知识的培训。2.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离技术规程，一次性使用医疗、卫生用品的管理以及医疗废物的分类收集等有关医院感染管理的规章制度。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要进行护士人力资源的调配。（十一）门诊部医院感染管理职责1.负责门诊、急诊室、发热门诊、肠道门诊、手足口病门诊等的医院感染管理工作，组织医护技各类人员预防、控制医院感染知识的学习和技能培训。2.监督检查门诊等医师和护士对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗用品的管理等有关医院
15、感染管理制度的执行情况。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理科及相关科室开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。（十二）检验科医院感染管理职责1.负责医院感染常规微生物学检测。2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每半年总结、分析一次，向有关部门反馈，并向全院公布。3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。（十三）药剂科医院感染管理职责1.负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2.及时为临床提供抗感染药物信息。3.督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。4.药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。5.医院自配消毒药剂，严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等。以备查验。6.对自配的每批号消毒剂进行质量检测，合格后方可发放临床。（十四）医技科室医院感染管理职责1.医技科室医院感染
