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1、.,1,护理不良事件分析与对策北京协和医院 王亚2013-09,.,2,美国相关调查表明：在医疗差错、事故的发生 率统计中，医生占38%、药 师占11%、护士占 38%，同时，在其他人员30%50%的差错、 事故中，2%源于护士。,.,3,何谓护理不良事件？,是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的，或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,.,4,徐州仁慈医院,压疮,意外伤害,自杀,跌倒,给药差错,管道滑脱,常见不良事件,.,5,不良事件原因分析,.,6,上报程序,一般不良事件：当事人应立即口
2、头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。护士长24小时内填报护理不良事件上报表报告护理部,.,7,严重不良事件：当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员，即使采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。科室护士长应在6小时内填报护理不良事件上报表。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。,.,8,护理不良事件主要表现 查对制度不严 不严格执行医嘱 药品管理混乱 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严于职守，责任心不强 护士消极倦怠心理极易引起护理
3、不良事件发生,.,9,一.查对制度不严,因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例，具体表现： 用药查核对不严，只喊床号，不喊姓名， 只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾， 对药品剂量查对不严，对用法查对不严， 对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。,.,10,发生在我们身边的事,给药内容错误：、床患者医嘱100ml+奥美拉唑静脉滴注，护士认为床加好的也是此药，结果误输入床的100ml+头孢曲松。 、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,加药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发现地米多支，而非那根少支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收
4、走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。,.,11,发生在实习生身上的事,实习生将3床病人的0.9%NS100mL+头孢曲松在加药时加成0.9%NS100ML+头孢唑啉并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。,.,12,原因分析,实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。 带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。,.,13,发生在实习生身上的事,24床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”
5、，实习生拿了42床黄xx的奥西康，问：是黄xx吗，家属含糊答应：是！接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。,.,14,原因分析,实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 2、未核对住院卡、床号、输液卡 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药 带教老师 平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。,.,15,二.不严格执行医嘱,盲目的执行错误的医嘱， 违反口头医嘱的规定， 错抄漏抄医嘱（有时凭借主观印象，未能及时发现病人用
6、药剂量的更改而对病人造成影响） 对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药 有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者， 抢救时执行医嘱不及时等,.,16,发生在我们身边的事,输液过快：10：开始输液，：输入约ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，速尿针mg等处理约半小时后症状缓解。 配伍禁忌：患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。,.,17,三.药品管理混乱,1、几种药品混放： 毒麻药与一般药品混放 注射药与口服药混放 内用药与外用药混放 2、药品瓶签与内装药品不符 3、药
7、品过期 4、需冷藏药品未放冰箱保存,.,18,发生在我们身边的事,误用外用制剂：护士误将酒精当作蒸馏水用于床患者的氧气湿化，约小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为蒸馏水，报告医生，于静滴林格氏液ml加地塞米松mg，Vc针Vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。,.,19,四.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮 违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息 输液时忘松止血带造成挤压综合症 静脉注射药液外渗引起局部组织坏死 给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤,.,20,
8、五.护士不严于职守，责任心不强,年轻护士缺乏护理经验： 值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果 护士由于年轻经验不足： 对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。,.,21,六.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生,由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。,.,22,给药差错的现状,在国内，调查发现： 1、药物治疗失误占护理差错的78 2、给药差错中有
9、27.3未及时上报 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。,.,23,护理不良事件分级（香港医管局）,0 级：事件在执行前被制止 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 级：永久性功能丧失。 级：死亡。,.,24,根据（atiolatient
10、afetygency）为患者安全性事件的分级定义如下, 无 ：没有伤害。 轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者 安全性事件，以及导致轻度损害。 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。,.,25,常见护理不良事件的分类,管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 识别错误,患者自杀 烫伤 其他 坠床 分娩意外,.,26,网上流传的真实事件,透过事件你有何反响？,.,27,新生宝宝被护士贴脏话,别摸我我是一坨屎,.,28,对于给孩子脸上贴侮辱纸条的事，院长黄建军解释，这是两个
11、新护士在病房内相互在脸上贴纸条开玩笑，在抱孩子的时候，不小心沾到了孩子的脸上。“我们已经当场责成两名护士向家属赔礼道歉。”黄建军表示，医院对新护士的教育不够，导致出现了这次事件，院方一定会严肃处理。青年护士黄某、陶某已被该院正式解聘。别摸我我是一坨屎图片事件，医院和相关负责人也被严肃处理。,.,29,护理不良事件发生的主要原因,评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不到位 违规操作 能力不足,服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误 个人自律 其他因素,.,30,预防护理差错事故措施,1 .严格执行护理三查七对制度。 2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需
12、要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。,.,31,3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，严格交接班，做到帐物相符。,.,32,4 、定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。 5 、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6、 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。,.,33,7 、定期
13、检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。 8、 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9 、提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。,.,34,10、 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 11 、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。,.,35,护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。,结束语,.,36,护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心。 南丁格尔,.,37,谢谢,/10/29,.,38,
