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1、.,1,重型颅脑损伤合并颈椎骨折及足跟骨折病人的护理查房 神经外科 邹沛云,.,2,一、病史资料,患者王玉琴,女,40岁。 全身多处外伤后昏迷约1小时。 患者于2016.5.3 17:40因车祸伤及头部及全身多处,当时患者昏迷,无恶心呕吐,无肢体抽搐及大小便失禁,伤后被送至我院就诊,查CT后以“级颅脑损伤”收住于ICU. 伤后患者昏迷,四肢偶有躁动。查体:T:38.9,Bp:171/143mmHg,HR:134bpm,R:38bpm,SpO2:93,双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔直径约1.5mm,右侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射均消失。辅助检查:颅脑+颈椎+胸部+腹部CT示:左侧外囊出血,左侧岛叶
2、挫裂伤;寰椎右前弓骨折;右侧第12肋后段骨折;L5右侧横突骨折;双侧耻骨上下支骨折,右侧累及髋臼前柱;双肺多发纤维钙化灶并支气管扩张,双肺感染性病变;双肾多发囊肿、小结石,右侧肝肾隐窝积液不排除 。DR示:右胫骨上段粉碎性骨折。查血:白细胞:13.0109/L,红细胞:3.2910-12/L,血红蛋白:63g/L,谷丙转氨酶69U/L.谷草转氨酶207U/L,甘油三酯3.88mmol/L.葡萄糖7.34mmol/L. 乳酸脱氢酶597U/L.肌酸激酶996U/L.肌酸激酶同工酶67U/L.电解质正常。 初步诊断:1、级颅脑损伤 2、多发骨折 3、创伤性湿肺,.,3,2016.5.3 21:10
3、 复查CT示:右侧肝肾隐窝积液,并右侧肾后筋膜增粗、模糊,余同前无变化。 2016.5.4 9:28 复查CT示:右侧眼眶内侧壁凹陷性骨折并副鼻窦及鼻腔内积液(血),余同前无变化。 2016.5.10 查血示:血红蛋白101g/L .钠 132.7 mmol/L 于2016.5.10 16:00 由ICU 转入我科,意识昏睡状,双侧瞳孔左侧3mm,右侧3.5mm,对光反射均减弱。左侧肢体时有活动,右上肢无活动,右足跟骨牵引,持续颈托外固定、腹围带外固定。 2016.5.13 10:27 复查CT示:左侧外囊出血,血肿较前吸收。右侧眼眶内侧壁凹陷性骨折并副鼻窦、双侧乳突气房及鼻腔内积液(血)。双
4、侧支气管扩张并双肺感染性病变。双肺纤维钙化灶。 现患者意识嗜睡状,双侧瞳孔左侧3mm,右侧2.5mm,对光反射均减弱.。左侧肢体肌力4级,右上肢肌力1级,右足跟骨牵引,持续颈托外固定、腹围带外固定。,.,4,二、观察要点,1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化 2.观察颅内压的变化 3.观察右下肢末梢循环感觉、运动、皮温、右足背动脉搏动情况 4.观察患者呼吸形态、血氧饱和度变化 5.观察患者尿道口皮肤黏膜情况,尿液的量、颜色、性状等 6、观察患者肢体活动情况,及时发现寰椎骨折是否伴有脊髓损伤 7.观察患者皮肤情况 8.了解患者心理需要,.,5,三、护理问题,1.脑疝 、颅内压增高 2.疼痛 3
5、.气体交换受阻 4.清除呼吸道无效 5.营养失调 6.烦躁、焦虑、紧张 7.皮肤完整性受损 8.肺部感染 9.潜在并发症;(1)泌尿系感染。(2) 便秘 (3)肢体废用综合证(4)脊髓损伤性截瘫 5)电解质紊乱 10. 自理缺陷,.,6,四、护理措施,1.脑疝、脑内压增高 与脑外伤有关 (1)遵医嘱使用脱水药物,减轻脑水肿 (2)密切观察及记录病人的意识、瞳孔、生命体征的变化 (3)观察有无脑脊液漏、呕吐、呕吐物的性质 2.疼痛 与脑外伤,多处骨折有关 对因处理,遵医嘱用止痛药 3.气体交换受阻 与颅脑损伤、昏迷与关 (1)观察动脉血气的改变 (2)观察呼吸道、呼吸频率、节律,指导患者深呼吸
6、(3)保持呼吸道通畅、促进痰液排出 (4)吸痰刺激患者咳嗽、对昏迷患者应早期行气管切开术,.,7,4.清除呼吸道无效 与痰液粘稠、无力排痰有关 (1)及时清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅 (2) 加强雾化、湿化祛除痰液 (3)按需吸痰 5.营养失调:低于机体需要量、与不能进食或肠道功能障碍有关 (1)监测患者电解质结果 (2)合理饮食、鼻词高蛋白、高热量、高维生素流食 (3) 遵医嘱静脉输液、补充电解质、补充能量 6.烦躁、焦虑、紧张 做好心理护理:鼓励家属面对战胜疾病的信心,向病人及家属讲解疾病的相关知识。 7.皮肤完整性受损 (1)每1小时定时抬臀一次,避免骶尾部持续受压。 (2)保持床铺
7、干净、整齐、防止皮肤受摩擦。 ( 3)经常检查牵引处有无炎症、水疱发生,防止由牵引引起的皮肤溃疡。外伤破溃处每日碘伏涂擦。,.,8,8.肺部感染 遵医嘱使用抗生素治疗。及时清除呼吸道的分泌物、雾化吸入,定时测量体温,体温居高不降时,38。5应给予头戴冰帽、冰敷大动脉以降低脑代谢,缓解脑缺氧,减轻脑损伤,遵医嘱定期检测痰培养。 9.潜在并发症:1)泌尿系感染 2)便秘 3)肢体废用综合征 4)脊髓损伤性截瘫 A.泌尿系感染:加强会阴护理,每日碘伏消毒会阴口两次,膀胱冲洗两次。 B.便秘:(1)用手在脐周顺时针按摩、每日1-2次,每次15-30分钟。 (2)可给予香蕉汁鼻饲每日两次。 (3)必要时
8、给予软便剂或缓泻剂 。,.,9,C.肢体废用综合征:头颈应严格制动,颈托固定,或用两个沙袋放于颈两侧。保持牵引有效,髋部制动,保持双下肢功能位。指导患者早期双下肢足趾、左踝关节运动及肌肉舒缩运动。 D.脊髓损伤性截瘫:密切观察患肢双下肢末梢循环、感觉、运动、皮温,牵引肢体的足背动脉搏动,大小便情况,发现异常及时报告医生。 10.自理缺陷:与意识障碍有关 (1)落实基础护理及生活护理 如:口腔护理、擦浴。 (2)使用床栏、约束带、专人守护,必要时遵医嘱给予镇静剂。,.,10,附:牵引病人的护理,1、心理护理,向病人讲解牵引的目的、体位、持续时间及注意事项,以取得配合。 2、凡做牵引的病人,密切观
9、察患肢的血液循环,注意足背动脉搏搏动情况及活动功能,并详细记录。下肢皮牵引时,观察有无趾不能背伸和足下垂等腓总神经损伤的表现,如有循环和运动障碍应及时处理,报告医生。 3、保持有效牵引,对下肢骨牵引者,床尾太高15-30,牵引锤应悬空维持牵引重量,不可随意加减,以免影响牵引效果。防止牵引绳断裂或滑脱,牵引绳上不能放置枕头、被服等。牵引重量根据病情调节,不可随意增减。注意胶布及绷带有无松散、脱落,或绷带缠绕过紧而压迫血管神经。经常检查有无炎症、水疱发生,防止由牵引引起的皮肤溃疡。 4、骨牵引的病人,应注意保护针眼部位,防止感染。每日用75%酒精滴针眼两次,并盖无菌纱块。 5、牵引过程中,鼓励病人
10、做患肢小关节运动及肌肉等长收缩。如足趾运动,手指运动。如需纵向移动时,须有一人拉住牵引绳,取下重锤后,方可移动病人。 6、注意保暖,防止受凉。加强深呼吸,预防呼吸系统并发症。多饮水,预防泌尿系统并发症,.,11,附:寰椎骨折病人的护理,寰椎骨折又名Jefferson骨折(因由Jefferson于1920年首次报道,故此命名)。环形的寰椎遭受轴向压缩和头部向后、下转伸时,暴力经枕骨髁作用于寰椎侧块,并引起寰椎骨环爆裂(散)骨折。寰椎的前弓与后弓双侧骨折,以致侧块被挤压而向四周分离。这种损伤在临床上虽较少见,但如处理不当可发生严重意外,应注意。 并发症 常并发完全性或不完全性脊髓损伤,.,12,治
11、疗,1.单纯型 指不伴有颅脑损伤及脊髓神经症状者,一般用Glisson氏带以维持重量(1.52.0kg)牵引510天,再以头-颈-胸石膏固定1012周。 2.复杂型 (1)伴有脊髓神经症状者:需采用颅骨牵引,观察神经症状的恢复情况,并注意保持呼吸道通畅。对这类病例一般均需行气管切开,待病情稳定,神经症状基本消失后再按前法治疗;卧床牵引时间一般不少于3周。 (2)伴有颅脑等其他损伤者:优先处理危及生命等的更为严重的损伤,但应注意对颈部的制动与固定,以防听之任之而引起意外。 (3)对手术疗法应慎重:这种损伤的早期阶段一般不应采取手术疗法,以防由于过多的搬动而引起或加重颈髓损伤。但对晚期病例,尤其是当神经症状恢复到一定程度,即停止不前的不完全性脊髓损伤者,可行减压枕颈融合术。,.,13,饮食保健,1、寰椎骨折吃哪些食物对身体好:宜多食含纤维素多的蔬菜,吃些香蕉、蜂蜜等促进胃肠消化排便的食物。 早期应该吃一些活血化瘀、行气消散的食物,比如蔬菜、豆制品、鱼汤、蛋类等。 中期可以吃一些帮助和营止痛、祛淤生新、接骨续筋的食物,如骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏等。 后期可多吃一些补益肝肾、补气养血、舒筋活络的食物,可以帮助骨痂生成,比如老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤等。 2、寰椎骨折最好不要吃哪些食物: 忌盲目补充钙质。 忌不易消化食物。 忌多吃肉喝炖骨头。,.,14,谢谢!,/10/29,.,15,