外科病人营养支持的护理PPT课件

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1、.,1,外科病人营养支持的护理,福建中医学院护理学系 刘芳,.,2,营养支持,（nutritional support,NS）是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。,.,3,（一）手术、创伤后营养素的代谢特点,体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质 饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影响脏器功能，脂肪是主要的能量来源 手术、创伤应激后的神经内分泌变化使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢增强，合成代谢减弱。 对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时、合理的营养支持将有助其康复。,.,4,（二）营养评价指标,病人营养状况评价涉及病史、人体测量和

2、实验室检测指标等多方面的综合评价。 1病史 2人体测量指标 （1）体重：重要指标，可受水钠潴留、脱水等影响。 （2）体质指数：体重（）/身高（） （3）三头肌皮褶厚度：脂肪含量 （4）臂肌围：骨骼肌 （5）生物电阻抗,.,5,3实验室检测指标,（1）肌酐身高指数：骨骼肌含量 （2）血清蛋白质：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 （3）氮平衡：蛋白质合成分解代谢状况 （4）整体蛋白更新率 （5）免疫指标,.,6,.,7,（三）营养不良的类型和临床表现,营养不良分类 (Types of Malnutrition),.,8,1能量缺乏型（消瘦型营养不良）,体重/身高低 脂肪储存减少 肌肉组织萎缩 血浆蛋白正

3、常,.,9,2蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）,内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿,.,10,3蛋白质能量缺乏(PEM)（混合型营养不良）,体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿 微量营养素缺乏( Micronutrient deficiencies ),.,11,（四）营养支持指征,病人出现以下情况之一，应提供营养支持： 1体重下降10% 2白蛋白7d不能进食 4已确诊营养不良 5可能产生营养不良的高危病人,.,12,（五）能量和蛋白质的需求,取决于病情、病人的基础能量消耗、活动程度和治疗目标。可选择以下方法估算基本需要量。 1能量 2蛋白质：一般为11.5kal/kg.d，可根据病情和治

4、疗目标增减。,.,13,（1）基础能量消耗（basal energy expenditure BEE）,男性BEE（kal）=66.5+13.7W+5.0 H-6.8 A 女性BEE（kal）=665.1+9.56W+1.85H-4.68A （Harris-Benedic公式） W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年）,.,14,（2）实际能量消耗（actual energy expenditure AEE）,AEE=BEEAFIFTF (AF活动因素：1.11.3;IF手术、创伤因素：1.11.4;TF发热因素正常：1.0),.,15,（3）静息能量消耗（resting energy

5、expenditure REE）,利用仪器测量 REE=BEE（1+10%）,.,16,（4）估计热量需要,2540kal/kg.d，可根据病情和治疗目标增减。,.,17,第二节 肠内营养,（enteral nutrition，EN）,.,18,肠内营养（enteral nutrition，EN）,指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。,.,19,首选的原因及肠内营养的优点：,1肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢机体所需的各种成分，整个过程符合生理。 2肝可发挥解毒作用。 3食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。 4食物中的某些营养素（谷氨酰胺

6、）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。 5肠内营养无严重并发症。 6方便，便宜。 （优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。）,.,20,（一）适应证,凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。包括： 1吞咽和咀嚼困难者 2意识障碍者或昏迷 3消化道疾病稳定期 4高分解代谢状态 5慢性消耗性疾病,.,21,（二）禁忌证,1肠梗阻 2活动性消化道出血 3严重肠道感染 4腹泻 5休克 6胃肠道术后早期,.,22,（三）肠内营养制剂分类,1肠内营养剂 （1）按营养素的预消化程度分类 1）大分子聚合物：分为自制

7、匀浆膳和大分子聚合物制剂 2）要素膳： 特点：化学成分明确，无须消化，无渣，可直接被胃肠道利用。,.,23,（2）按配方成分分类,1）平衡型配方制剂：营养支持 2）不平衡配方制剂（特殊制剂）：,.,24,2肠内营养的给予途径,（1）经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者。 （2）经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。,.,25,肠内输注装置,.,26,鼻肠管,.,27,术前置空肠造瘘管,.,28,术后置管情况,.,29,3输注方式,（1）分次给予：适用于胃功能好者；100300ml/次，23h /次； （2）连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速

8、。开始浓度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后达到全量（24%，100ml/h 2000ml/24h）。,.,30,鼻空肠喂养,男，10岁 急性胰腺炎入院 继发胰腺假囊肿 早期静脉营养 以后过渡到肠内营养（空肠喂养） 百普素应用3周后过渡到牛奶.,.,31,（四）护理评估,1健康史及相关因素 2身体状况 3心理和社会支持状况,.,32,（五）常见护理诊断/问题,1有误吸的危险 2有粘膜、皮肤受损的可能 3腹胀、腹泻 4潜在并发症：感染,.,33,（六）护理目标,1病人未发生误吸或发生误吸的危险性下降。 2病人未发生粘膜、皮肤的损伤。 3病人接受肠内营养期间能维持正常的排便形态

9、，未出现腹胀或腹泻。 4病人未发生与肠内营养支持相关的感染。,.,34,（七）护理措施,.,35,1预防误吸,（1）妥善固定喂养管 （2）取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。 （3）及时估计胃内残留量： （4）加强观察：观察有无出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液。,.,36,2避免粘膜和皮肤的损伤：,长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者，应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。,.,37,3维持病人正常的排便形态,约5%30%的肠内营养治疗病人可发生腹泻。 （1）控制营养液的浓度： （2）控制输注量和速度： （3）保持营养液的适宜滴注温度：以接近

10、正常体温为宜。 （4）用药护理：某些药物需在稀释后再经喂养管注入。 （5）避免营养液污染、变质：,.,38,（5）避免营养液污染、变质：,1）营养液应现配现用； 2）保持调配容器的清洁、无菌； 3）悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于68小时，甚至更短； 4）每天更换输液管道、袋或瓶。,.,39,4观察和预防感染性并发症,（1）吸入性肺炎：见预防误吸。 （2）急性腹膜炎 1）加强观察； 2）按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或腹腔感染。 （3）肠道感染：避免营养液污染、变质。,.,40,5其他 ：,定时冲洗喂养管，保持通畅。 1）输注前后及连续管饲过程中每隔4小时及特殊用药前应用30ml温开

11、水或生理盐水冲洗喂养管； 2）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管。,.,41,（八）健康教育,1饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。 2经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能。 3术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；在康复过程中，应保持均衡饮食，保证足够的能量、蛋白质和维生素等摄入。 4指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属进行居家喂养和自我护理。于输注营养液前后，应用温开水冲洗喂养管，以避免喂养管阻塞。,.,42,第三节 肠外营养（parenteral nutrition PN）,肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。 所有营养均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养 （tot

12、al parenteral nutrition ,TPN ）,.,43,一、适应症,当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时，可用TPN 1营养不良者 2胃肠道不能功能障碍者 3疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征 4高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术 5肿瘤病人放化疗,.,44,二、禁忌证,1严重水电解质、酸碱平衡失调。 2出凝血功能紊乱。 3休克。,.,45,三、肠外营养的应用,1肠外营养制剂 （1）葡萄糖肠外营养主要能源物质 （2）脂肪：安全、无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢 （3）氨基酸： 20种氨基酸,.

13、,46,氨基酸谷氨酰胺（glutamine，Gln）：,条件必需氨基酸，有特殊作用。 是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质 参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成 缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功能减退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降；脂肪肝。,.,47,4）精氨酸,刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞很好的能源。,.,48,5）支链氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA ）,亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱的失衡。应激状态下，BCAA是肌肉的能源物质，补充BCAA有利于代谢。,

14、.,49,（4）维生素和矿物质,1）维生素：水溶性、脂溶性 2）电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷 3）微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘 4）生长激素,.,50,2肠外营养液的输注途径,（1）周围静脉：2w，部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用。 （2）中心静脉:长期，全量补充时。,.,51,3输注方式,（1）全营养混合液（total nutrient admixture,TNA） （2）单瓶输注,.,52,（1）全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）,即将每天所需的营养物质，在无菌环境中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。又称全合一（al

15、l in one,AIO）营养液，强调同时提供完全的营养物质和有效利用。,.,53,优点：,1）以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果； 2）简化输液过程，节省护理时间； 3）降低代谢性并发症的发生率； 4）减少污染机会。,.,54,（2）单瓶输注,用于无条件以TNA方式者。 要点是氨基酸与非蛋白能量溶液应合理间隔。,.,55,4肠外营养的并发症,（1）技术性 1）气胸 2）血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿 3）胸导管或神经损伤 4）空气栓塞 5）导管错位、移位 6）血栓性静脉炎,（2）感染性 1）穿刺部位感染 2）导管性脓毒症 3）肠源性感染 （3）代谢性 1）非酮性高渗高血

16、糖昏迷 2）低血糖休克 3）高脂血症或脂肪超载综合症 4）胆管系统损伤,.,56,四、护理,.,57,（一）护理评估：,1健康史及相关因素 2身体状况 3心理社会支持状况,.,58,（二）护理诊断：,1潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移位等。 2舒适的改变 3有体液失失衡的危险,.,59,（三）护理目的,1病人未发生与静脉穿刺置管和肠外营养支持相关的并发症。 2病人舒适感改善，无发热，能耐受长时间输注肠外营养液。 3病人的体液得以维持平衡。,.,60,（四）护理措施,.,61,1观察和预防并发症,（1）静脉穿刺置管时的并发症： 1）气胸：应立即通知医师处理 2）血管损伤：应即退针压迫止血。 3）胸导管损伤：多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理。 4）空气栓塞：左侧卧位。,.,62,（2）静脉置管后输液期间的并发症：,1）导管移位：立即停止输液、拔管和作局部处理。,.,63,2）感染：加强观察和预防,导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强局部护理。 营养液的配置和管理：应在层流环境、按无菌操作技术配置；保证配置的营养液在24小时内输完；TNA液输注系统和输注过