健 康 档 案（无内设医疗机构书写范本）部门 室号 床号 入院日期 住院号 姓名 许 佳 护理等级 性别 女 职 业 退休教师 出生年月 1920.9.26 工作单位 闵行区教育局 民族 汉 籍贯 江苏吴县 供病史者 家庭地址 ╳╳╳路╳╳╳弄╳╳╳号╳╳╳室 主诉： 头晕、头痛反复发作 4 年。
现病史： 老人于 4 年前起无明显诱因下出现头晕、头痛，偶有胸闷不适无恶心、呕吐，无抽搐，无意识障碍等曾在外医就诊，确诊“高血压” ，长期服用复方降压片等降压药物，用药规则，近几年病情基本平稳，血压控制在140/80mmHg 左右由于子女工作繁忙，无暇照顾，今申请入我院寄养现胃纳可，睡眠可，大便无异常，小便次数增多，体重无明显减轻既往史：（曾患疾病、既往体质） 老人十年前因腹痛到医院检查发现有泥沙样胆囊结石，长期服用胆宁片，无明显腹痛发作，6 年前起无意中体检时发现血糖偏高，最高达 8mmol/L，长期饮食控制，血糖基本稳定，5 年前因行走不稳摔倒，致股骨远端骨折，保守治疗好转，后能独立行走否认有慢支、肝炎、肺结核等有氧氟沙星过敏史，否认食物过敏史；无重大外伤史及手术史，具体免疫接种史不详。
无传染病病人及疫水接触史 体格检查：体温 37.1 0C 脉博 80 次/分钟 呼吸 14 次/分钟血压 130/85 mmHg 一般情况（1、以写慢性体征为主、2、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动情况、神经反射情况）：神志清，精神可，问答切题自动体位,步态稳，步入病房，体检合作头颅无压痛，头发花白，面色可，双眼对称，双瞳孔等大等圆，对光反应良好，睫毛反射存在，口角无歪斜，伸舌居中颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛无颈静脉怒张，肝颈静脉反流（-） 胸廓对称，无胸壁静脉曲张，呼吸均匀，呈桶状胸叩诊： 清音，肩胛下角线上肺下界位于第 10 肋，肺下界移动度为 3.5cm听诊： 两肺呼吸音低，无干湿性罗音，无异常呼吸音心率：80 次/分，心律齐，未闻早搏，无明显器质性杂音腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，墨非氏征弱阳性，无包块肠鸣音正常脊柱四肢无畸形，无关节肿痛畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力无减退，肌张力无亢进。
膝关节放射等生理性放射均存在，巴彬斯基氏征，克尼格氏征等病理性放射未引出 实验室检查：生化：ALT：35U/L，GLU：7.7mmol/L 胸透：心影增大，左侧肋隔角钝 B 超：胆囊结石 EKG：心肌缺血，I 度房室传导阻滞 初步诊断：1、高血压病 2 级，高危 2、胆囊结石症 3、冠心病，心律齐，心功能 2 级 4、糖尿病 II 型 诊疗计划：1、 控制监测血压，血糖。
2、 消炎利胆 3、 清淡低糖饮食 医师签名：××× 2005 年 8 月 29 日健康档案（有内设医疗机构书写范本）部门 室号 床号 入院日期 住院号 姓名 陈美英 护理等级 性别 女 职 业 针织工人 出生年月 1921.08.20 工作单位 上海针织厂 民族 汉 籍贯 浙江 供病史者 家庭地址 ╳╳╳路╳╳╳弄╳╳╳号╳╳╳室 主 诉： 右下肢活动不便五个月。
现病史： 老人于 2005 年 3 月底行走时自觉头晕不适，并出现右侧肢体乏力，不能站立，当时家属搀扶让老人卧床休息，第二天老人出现说话含糊不清，四肢均乏力，当时无恶心、呕吐，无抽搐，大小便失禁，无意识障碍等，由家属送闵行中心医院就诊，经头颅 CT 检查确诊“脑梗塞” ，收入脑内科经活血化淤、营养脑组织等治疗半月后病情稳定，但遗留右下肢活动不便的症状由于家属工作繁忙，无暇照顾，今申请入我院寄养现胃纳可，睡眠欠佳，大便有时干燥，小便无明显异常，体重无明显减轻既往史： 老人有高血压多年，最高时收缩压达 200mmHg，长期服用珍菊降压片，目前血压较平稳，维持在 135/80mmHg 左右，否认糖尿病、冠心病、肝炎、肺结核等疾病；否认药物、食物过敏史；无重大外伤史及手术史具体免疫接种史不详个人史： 生于浙江，年幼时来沪，无长期外地居住史，无传染病病人及疫水接触史，年轻时为针织厂工人，生活环境一般无烟酒嗜好家族史： 否认家族遗传性疾病现有 1 子体健 体 格 检 查T：37.1 OC P：84 次/分 R：14 次/分 BP：150/80mmHg 一般情况: 发育正常,消瘦,神志清，精神可，问答切题，思维清，记忆力可，步态不稳由人搀扶入病房，自动体位,体检合作。
皮肤,粘膜： 皮肤黏膜无黄染，无淤点淤斑，无皮肤破损等，无浮肿全身浅表淋巴结： 全身浅表淋巴结无肿大，无压痛，无破溃头部及器官： 头颅大小无畸形无压痛，头发花白，双眼对称，双瞳孔等大等圆，对光反应良好，睫毛反射存在，双耳对称，鼻窦无压痛，鼻翼无扇动，口角无偏，鼻唇无沟浅，伸舌无偏颈部： 颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛无颈静脉怒张，肝颈静脉反流（-） 肺部：望诊： 胸廓对称，无胸壁静脉曲张，呼吸均匀，无桶状胸、鸡胸触诊： 语颤正常，两侧对称，呼吸两侧对称叩诊： 清音，肩胛下角线上肺下界位于第 10 肋，肺下界移动度为4cm听诊： 两肺呼吸音清，无干湿性罗音，无异常呼吸音心脏：望诊： 心前区无异常隆起或凹陷，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内 0.5cm触诊： 心尖搏动位置同望诊，无震颤，无抬举样心尖搏动叩诊： 心脏相对注音界无扩大或缩小（详见下表） 右 侧 肋 间 左 侧2cm II 3cm3cm III 4cmIV 6.5cmV 7.5cm附：左锁骨中线距正中线约 8cm。
听诊：心率，84 次/分，心律齐，无明显器质性杂音无枪击音，水冲脉腹部：望诊： 腹平，无腹壁静脉曲张，无蜘蛛痣，无胃肠型触诊： 腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无包块叩诊： 全腹高度鼓音，无移动性浊音，肝肾区无叩痛听诊： 肠鸣音无亢进或减弱，无异常毛细血管杂音肛门直肠及外生殖器： 未检脊柱四肢： 脊柱无畸形，活动自如，无关节肿痛，右下肢肌力 IV 级，左下肢 V 级，双下肢无浮肿，肌张力无亢进神经反射： 嗅觉无异常，视物清晰，眼球向内、外、内上、内下、外上、外下活动均可，面部表情自如，听觉略减退，口角无歪斜，伸舌居中，膝关节放射，肱二头肌放射等生理性放射均存在，巴彬斯基氏征，克尼格氏征等病理性放射未引出实验室检查：（2005.6 闵行区中心医院）生化：ALT:18U/L胸透：两肺无活动性病变EKG：正常心电图头颅 CT：左侧基地节区梗塞病 史 小 结陈美英，女性，84 岁，因右下肢活动不便五个月入院到外医院就诊，头颅 CT 确诊“脑梗塞” ，治疗病情稳定，但遗留右下肢活动不便，入院BP:210/80mmHg神志清，精神可，步态不稳由人搀扶入病房，两肺呼吸音清，无干湿性罗音，心率：84 次/分，心律齐，无明显器质性杂音。
腹平软，无压痛，右下肢肌力 IV 级，左下肢 V 级，双下肢无浮肿，肌张力无亢进头颅CT：左侧基地节区梗塞鉴别诊断：1、脑出血： 多有高血压病史，常在激动或劳累后发作，发病急骤，常伴有恶心、喷射性呕吐，抽搐，神志不清，大小便失禁，肢体肌力改变等，该病人发病较缓，无恶心、呕吐，抽搐，神志不清，大小便失禁等，并经头颅 CT检查已明确诊断，可排除2、颅内肿瘤：多有长年反复头痛、头晕等发作，随颅内肿瘤增大渐进性加重，可有 TIA 发作，肢体活动改变等，若颅内肿瘤破裂可表现为急性发作，表现类似，经 CT/MRI 检查可明确诊断诊疗计划：1、抗凝（M-ASA 75mg QN PO ） 2、活血化瘀,改善脑细胞功能（丹参片 3＃ TID PO,脑复康 2＃ TID PO）3、控制监测血压(珍菊降压片 1＃ TID PO)4、加强肢体康复锻炼5、加强生活护理，清淡饮食，保持心情愉快初步诊断：1、基底节梗塞后遗症伴左侧肢体不全瘫2、高血压病 3 级，极高危医师签名：××× 2005 年 8 月 17 日。