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1、南通市第三人民医院 重症医学科 田李均,一例复杂腹腔感染的诊治体会,替加环素科会 2019-08-20,病史简介,患者女性，72岁。 因“腹痛便血三小时”2019-03-05 11:00入住我院消化科。 既往有高血压及慢性肾脏病史，规律性血透治疗。,入院查体,T 36.5、P 61次/分、R 18次、BP 200/85mmHg 神志清，精神欠佳，肤目无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺听诊未及异常，心律齐，未及杂音，腹平软，下腹部压痛，伴反跳痛，肝脾肋下未及，Murphys征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统（-）。,入院诊断,腹痛便血原因待查 高血压病 慢性肾脏病（尿毒
2、症期）,急诊CT（13:00）,腹腔散在游离气体，考虑消化道穿孔；乙状结肠部分管壁增厚，盆腔少量积液、周围轻度渗出改变。 腹主动脉硬化。 肝脏小囊肿；胆囊结石伴胆囊炎；轻度胆管炎。 双肾体积较小；双肾小囊肿。 提示两侧卵巢小囊肿。,急诊手术,全麻下行剖腹探查术（14：00）。 术中探查见：腹腔内有脓性渗液，吸净渗液，探查见回盲部阑尾均正常，左髂窝可见粪便，清除粪便，继续探查，见乙状结肠中部可见约4*3cm破裂口，肠钳夹闭破裂口，再次清除腹腔内残留大便，生理盐水冲洗腹腔，再次探查，未见胃，小肠，其他结肠穿孔。乙状结肠远端未扪及明显占位性病变，直肠，降结肠，乙状结肠，横结肠内均可扪及质地硬的粪块。
3、遂行破裂乙状结肠部分切除，远端缝闭，近端乙状结肠造瘘术。 术后患者送ICU,入ICU查体,T 36，Hr 69次/分，R 13次/分，ABp 190/90mmHg SPO2 100% 全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音稍粗，未闻及罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，腹部尚软，切口处无明显渗血，造瘘口接造瘘袋，肠鸣音未闻及，NS（-）。,入ICU诊断,乙状结肠破裂 弥漫性腹膜炎 高血压病 高血压肾病（尿毒症期）,入ICU化验,血常规：WBC 14.66*109/L，N% 92.80%，WBC 3.12*1012/L，Hb 91g/L，PLT 232*109/L，HC
4、T 0.28%。 凝血相：PT 15.4S，INR 1.34，APTT 41.50S，TT 29.70S，FIB 3.40g/L，ATIII 88.1%，FDP 7.7mg/L，D-D 3.27。 肾功能：BUN 13.4mmol/L，SCR 569.6umol/L。 肝功能：ALT 24U/L，AST 19U/L，TBIL 6.5umol/L，GLU 7.27mmol/L，TP 60.3g/L，ALB 37.2g/L。 Pro-BNP：13000pg/ml；PCT：9.5ng/ml。 血气：FiO2 40%，PH 7.341，PCO2 36.4mmHg，PO2 152.7mmHg，HCO3-
5、 19.7mmol/L，BE -5.78mmol/L，NA+ 135.5mmol/L，K+ 5.33mmol/L，CA+ 1.050mmol/L，Lac 3.4mmol/L。,入ICU治疗,抗感染（亚胺培南西司他丁） CVVH（枸橼酸 枸橼酸+肝素） 机械通气 镇静镇痛 营养支持,ICU治疗经过,转入ICU,转出ICU,脱机拔管,预后,03-11 转回普外科 规律性血透 03-12 MRI 左侧额顶叶新鲜梗塞 03-26 普外科出院 04-12 康复科出院,腹腔感染的抗菌药物选择,腹腔感染的定义和分类 腹腔感染的病原菌 2017SIS指南腹腔感染的抗菌药物选择,腹腔感染(Intra-abdom
6、inal infection,IAI),IAI是指腹膜腔、腹膜后感染，不包括肠道感染。 IAI是ICU引起脓毒症的第二大病因。 IAI是ICU中感染导致死亡位列第二的原因。,Curr Infect Dis Rep 2016；BMC Infect. Dis. 2014,高发病率！ 高病死率！,根据感染发病场所,社区获得性腹腔感染（CA-IAI） 占比80% 胆囊炎 阑尾炎 胃十二指肠、小肠、结肠穿孔 医院获得性腹腔感染（HA-IAI） 吻合口瘘 胃十二指肠、小肠、结直肠穿孔,根据术后是否需要使用抗菌药物,单纯腹腔感染：只累及一个器官，无解剖学破坏，外科切除可清除感染源，仅需要抗菌药物作为预防性治
7、疗。 复杂腹腔感染：感染致病菌超越原发受累器官，累及不仅一个器官，在切除感染源后，仍需使用抗菌药物治疗残余感染。,根据病因,原发性腹腔感染：腹腔内无原发病灶，病原体来自腹腔以外的部位，通过血性播散、腹腔外脏器和组织感染的直接扩散或透壁性扩散等引起的腹腔感染。 继发性腹腔感染：感染的病原菌来自腹腔内，多为急性腹腔内脏器的坏死、破裂、穿孔或者炎性病变的直接扩散而引起腹膜腔和邻近脏器的感染。 第三型（Tertiary）腹膜炎：危重病人的腹膜炎，相对原发性或继发性腹膜炎进行适当处理后仍持续或者48小时后复发。,腹腔感染的抗菌药物选择,腹腔感染的定义和分类 腹腔感染的病原菌 2017SIS指南腹腔感染的
8、抗菌药物选择,病原菌流行病学,不同原发感染部位 社区获得性和医院获得性 原发、继发或者第三型,2007年5月8日 75个国家，1265个ICU 13796位成年患者 腹腔感染1392例（19.6%） 其中931例分离出1289样本,腹腔感染的抗菌药物选择,腹腔感染的定义和分类 腹腔感染的病原菌 2017SIS指南腹腔感染的抗菌药物选择,Surgical Infection Society (SIS) 1992 2002 2010 2017,GUIDELINE,风险评估,将患者分为CA-IAI和HA-IAI，用以制定感染控制策略与给予经验性抗微生物治疗（2-C）。 符合脓毒症拯救运动标准的 IA
9、I 患者，以及APACHEII 10 分的 IAI 患者，视作高危患者（1-B）。对于存在至少两项预示不良结局的生理/表型风险因素者、具有弥漫性腹膜炎者、感染源控制延迟或不足者，应将其视作高危患者（2-B）。 发生 HA-IAI 和具有感染潜在风险患者：既往 90 日内至少住院治疗 48 小时者；既往 30 日期间在护理机构或长期看护机构内居住者；之前 30 日内接受过静脉给药治疗、伤口处理或肾脏移植者；既往 90 日内已接受了数日的广谱抗微生物药物治疗者；发生术后感染者；已知存在耐药病原体定植或感染者（2-B）。,抗微生物静脉用药的一般原则,所用方案应具有针对常见革兰阴性肠杆菌科细菌、革兰阳
10、性球菌和专性厌氧菌的抗菌活性（1-A）,CA-IAI成人患者经验性抗菌治疗选择,HA-IAI成人患者经验性抗菌治疗选择,评估患者肠球菌属、MRSA、革兰阴性菌和念珠菌属的各自感染风险 （2-B）。 对于 HA-IAI 患者初始经验治疗，可使用推荐 CA-IAI 较高危患者使用的广谱抗菌药。根据患者感染肠球菌属、MRSA、耐药的革兰阴性菌和念珠菌属感染风险，考虑添加其他药物经验治疗（2-B）。,HA-IAI成人患者经验性抗菌治疗选择,抗菌治疗时机,如有可能，对于表现有脓毒症或脓毒症性休克的患者，在诊断为 IAI 一小时内即开始抗菌治疗（2-B）。对于其他 IAI 患者，尽早开始抗菌治疗，同时计划
11、后续感染源控制（2-C）。 如果对感染源控制干预（指外科操作）时已过了药物的两个半衰期，那么在开始操作前一小时内再次给予一种抗菌药（1-B）。,成人患者抗菌药物剂量,对于非重度肥胖和未合并明显肾功能或肝功能障碍的较低危患者，使用标准抗菌药剂量（1-B）。对于个别较高危患者，考虑使用更高剂量（2-B）。 根据现有临床数据、标准药动学参数、治疗药物监测，对于明显肾功能或肝功能障碍、肥胖症的患者，调整用药剂量（2-B）。 对于所有患者，不常规延长或持续输注-内酰胺类抗生素，但对于危重症患者和革兰阴性耐药病原菌感染风险者，可考虑使用这种给药方法（2-B）。,抗菌治疗持续时间,以下患者，限制抗菌药物治疗
12、不超过 24 小时：外伤性肠穿孔在 12 小时内接受手术者（1-A），胃十二指肠穿孔在 24 小时内接受手术者（1-C），急性或坏疽性阑尾炎未发生穿孔者（1-A），急性或坏疽性胆囊炎未发生穿孔者（1-A），肠缺血而未穿孔的患者（1-C）。 感染源得到充分控制的患者，应限制抗菌治疗为 4 日（1-A）。 明确为 IAI 且尚未接受确切控制感染源操作的患者，考虑限制抗菌药治疗为 57 日。考虑根据临床指标如发热、白细胞增多、胃肠道功能，用来判断能否更早停止抗菌治疗。对于抗菌治疗 57 日反应不佳者，应重新评估患者可采用何种感染源控制干预措施（2-C）。 因 IAI 出现继发性菌血症，已充分控制感染
13、源且不再存在菌血症的患者，考虑限制抗菌治疗为 7 日（2-B）。,病原体针对性抗微生物治疗,对于得到满意的感染源控制和经验治疗的较低危患者，不要基于培养结果更改抗微生物治疗（1-B）。 对于较高危患者，如果培养结果检出对初始经验方案和后续计划方案耐药的微生物，要考虑修改抗菌治疗（2-C）。 对于从混合腹腔培养中的较小菌落分离出的高度耐药微生物，目前没有数据供修改方案参考（没有推荐）。 对于较高危患者，常规降阶梯抗微生物治疗至最窄谱药物，或至针对培养结果分离菌株的有效药物（1-B）。,小结,控制感染源（尽早、充分） 合理应用抗菌药物（早期恰当，调整及时） 有效的器官功能支持（CVVH+HP）,谢谢聆听 Thank You,谢谢您的观看！,
