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1、.,1,临床营养科,肠内营养的并发症 1,.,2,2,肠内营养,采用口服或管饲等途径经胃肠道提,供代谢需要的能量及营养基质的营养治 疗方式,“If the gut works, use it.”,.,3,3,肠内营养的几个要素,o营养制剂 o途径,o胃肠道,.,4,4,营养制剂,o要素型,o非要素型,o疾病特异型：糖尿病、肺病、肿瘤 o组件型：以某类营养素为主的膳食以适合,病人的特殊需要,.,5,5,基本正常,病理性改变,标准膳食,(多聚合),特殊膳食,（满足特殊代谢需要）,小分子量,(要素) 膳食,大部分正常 患者的代谢,严重受损,如果肠道正常就应该使用 患者的消化功能,.,6,6,还可能需
2、考虑的因素 o剂型 o脂肪,oMCT,o膳食纤维,.,7,7,肠内营养途径,PEG 胃/小肠,PEG 胃,空肠细针穿刺造口术,EPJ,nasogastric,.,8,途径的选择 消化道的功能正常吗？,是,需要置管超过6周吗？,否 经鼻置管,返流误吸的发生率高吗？,否 鼻胃管,是 小肠置管,否 肠外营养,是 经消化道置管,是 鼻十二指肠管或鼻空,肠管 8,否 胃置管,.,9,9,考虑到胃肠道功能,o 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠,道给予途径的艺术,o 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段 有部分功能的肠道给予途径与配方的完 美结合,.,10,10,肠内营养的并发症,o营养制剂 o途径
3、 o胃肠道,每个环节都可 引起 相关并发症,.,11,11,并发症,o机械性并发症 o胃肠道并发症 o代谢并发症 o感染并发症,.,12,12,机械性并发症,o 鼻翼部糜烂、溃疡、鼻窦炎等 o 导管断裂、堵塞、移位等 o 渗漏,o 内疝肠梗阻 o 穿孔,o 胰腺炎,.,13,13,鼻咽部损伤,o 1. 2. 3.,常见原因： 喂养管粗而质硬，压迫鼻咽部，粘膜坏死 长期留置 长时间压迫太紧,.,14,14,鼻咽部损伤,o 1. 2. 3.,应对措施 细、软导管 局部口腔、鼻腔护理 PEG、空肠造口,.,15,15,导管堵塞,o 常见原因：,l 导管因素：粗细，材质等 l 冲洗不够,l 药物相互作
4、用,.,16,16,饲管选择,减压:粗管 营养:细管,.,17,17,导管堵塞,o药物、制剂因素：糖浆、低pH药物、,油状药物破坏肠内营养制剂稳定性,o给药前后冲洗,o输注过程中冲洗,.,18,18,预防为主,o 输注前后、中间每2-6h左右，30ml水脉,冲式冲洗,o 喂养泵,o 输注不同药物时，给药前后冲管，切忌,混用肠内营养制剂,o 家属宣教,.,19,19,应对措施,o warm water,o pancreatic enzyme：75%（23/32）,o 可乐、苏打水、导丝 o 换管,JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990 Mar-Apr;14(2):1
5、98-200.,.,20,20,导管损坏,.,21,21,鼻饲管定期更换,.,22,22,导管移位,o鼻肠管脱出进入胃内 oPEG/J管移位 o空肠管移位,.,23,23,PEG导管移位,文献报道发生率在1.6-4.4%,Endoscopy,2001; 33: 241-244 J Trauma, 2002; 52: 26-32.,.,24,导管移位,o 73岁,o 老年患者 o 自行排出,West J Emerg Med. 2010 February; 11(1): 108 24 109.,.,25,Ann R Coll Surg Engl. 2007 September; 89(6): 64
6、8.,25,肠梗阻1-2%,76岁，男性 偏瘫患者,.,26,Ann R Coll Surg Engl. 2007 September; 89(6): 648.,26,手术取出,.,27,27,导管拔出困难,常见原因,1.长期使用 2.扭结,3.嵌入胃肠粘膜,4.固定或缝合过紧,.,28,28,导管拔出困难,1.剪断后，远端由肠道排出 2.内镜取出,.,29,29,导管渗漏,.,30,30,渗漏处理,1. 专业护理 2. 干燥敷料 3. 局部处理 4. 理疗等,.,31,59岁，男性,JSLS. 2005 Oct-Dec;9(4):466-47131,术中同时置入PEG,口咽鳞癌T4N2M0
7、Stage IV,.,32,32,肿瘤种植转移,o 较为罕见,o 文献报道，共有29例头颈部肿瘤出现,J Clin Gastroenterol, 2003; 37:,J Laryngol Otol, 1993;107: 946-949.,JSLS. 2005 Oct-Dec;9(4):466-471,.,33,种植转移可能原因,o The direct implantation of tumor through,instrumentation is the most likely explanation for metastasis,o hematogenous seeding is also
8、 a possibility,JSLS. 2005 Oct-Dec;9(4):466-47133,.,34,急性胰腺炎（6例）,JOP. J Pancreas (Online) 2012 Jan 10; 13(1):54-57. 34,.,35,PEG并发症,3-6%,o o o o o o o,腹膜炎 （1.3%，J Gen Intern Med, 1996） 出血（0-2.5%， Eur J Surg, 1997） 误吸（0.3-1%，Ann Surg,1993 ） 胃瘫 切口感染，脓肿 血肿 穿孔 35,.,36,36,PEG感染并发症预测因素,o 1041 例次,1. 肿瘤,2. 肝硬
9、化 3. 放疗,Richter-Schrag HJ, Richter S, Ruthmann O, Risk factors and complications following percutaneous endoscopic gastrostomy: a case series of 1041 patients. Can J Gastroenterol. 2011Apr;25(4):201-6.,.,37,37,Source FDA: Safe medical device connections save lives, USA,输注连接错误,主要连接风险是把肠内营养输注到静脉中，导致病人
10、的 死亡,.,38,38,管道连接错误,.,39,39,媒体报道,.,40,40,ASPEN指南,.,41,41,避免使用静脉输液器输注肠内营养,.,42,42,ASPEN指南,o如果重新连接，操作者应该顺着输注管道到,根部，确保安全。（C）,o标志应该用大的、粗的字体。例如：“警告！,肠内营养专用，不是静脉”。（C）,.,43,43,标记非常重要,.,44,44,标记很重要,正确方法,错误方法,.,45,45,ASPEN指南,o避免购买能够与静脉接头匹配的肠内营养的输注管,道，评估并且减少购买那种修改后能够与静脉连接,的肠内营养输注接头。（C ）,o排除任何与静脉能够连接的的输注器。（C )
11、,.,46,46,治标还是治本？,只有把肠内营养的输注,管路设计成无法与静脉连 接，才能从根本上避免,其他降低风险的因素，,如不同颜色接头等，无法 消除这一问题的发生,.,47,47,胃肠道并发症 o腹泻 o便秘,o饱胀感,o腹部痉挛等,.,48,48,腹泻,o 肠内营养常见并发症 o30%,o 严重腹泻能导致严重的水电紊乱,.,49,49,临床上常见的腹泻原因,o喂养速度过快 o渗透压过高 o温度过低 o菌群紊乱,.,50,喂养速度,o o o o,小量开始 耐受后逐步增量 长期未使用胃肠道的患者，起始速度应更慢 喂养类型：从重力输注改为喂养泵输注 50,.,51,渗透压 o腹泻常见的原因
12、o等渗 o稀释,Nutr Clin Pract 1993; 8:119 23.,Clin Intensive Care 1992;3:33 6. 51,.,52,52,温度,o温度过低可能腹泻 o使用加热棒,.,53,53,菌群紊乱,o 大量抗生素使用 o 艰难梭菌 o 益生菌,o 去甲万古霉素注射液,.,54,54,缺乏膳食纤维,1. 采用含膳食纤维肠内营养制剂,2. 长时间禁食后，缓慢增加肠内营养中,膳食纤维量,.,55,55,腹泻原因,o 脂肪含量过高,1. 采用正常或低脂含量的膳食配方,o 乳糖不耐受,.,56,56,疾病相关原因,o CD，UC：配方，泵,o 血糖控制不佳的糖尿病患者
13、,1. 优化血糖浓度,2. 采用糖尿病配方,o 甲亢,1. 基础疾病治疗,2. DF,.,57,57,低钠血症,o 肠内营养配方中钠含量较低,o 每天在肠内营养中添加适量食盐 o 监测实验室指标,.,58,58,低白蛋白血症,o采用高蛋白肠内营养配方 o采用喂养泵进行持续喂养,.,59,59,操作污染问题-ASPEN指南,o 肠内营养制剂的准备和管理，应该严格无,菌操作（A）,o 未开封的制剂应该存放在避光、干燥、阴,凉的环境下（B）,o 营养液开启后不使用应该立即冷藏，并且,24小时后应该丢弃（B）,.,60,60,胃肠道并发症 o腹泻 o便秘,o饱胀感,o腹部痉挛等,.,61,61,原因?
14、,便秘,.,62,62,常见原因,o液量不足,o膳食纤维缺乏 o胃肠动力不足 o药物因素 o疾病因素,.,63,63,液量不足,o 液体需要增加情况:,- 发热,- 环境温度高 - 持续呕吐,- 服药(e.g. 利尿剂),o 液体平衡,.,64,64,膳食纤维缺乏,o 采用富含膳食纤维的配方,o 长时间禁食后或长期TPN后，在开始实施肠,内营养时建议先采用低膳食纤维的肠内营养， 然后再缓慢在肠内营养中逐渐增加膳食纤维 的含量,o 同时应关注配方中液体量的多少,.,65,65,胃肠动力不足,o加用胃动力药 o采用喂养泵,.,66,66,药物因素,o o 1. 2. 3. 4.,镇痛药物：阿片类
15、应对措施 DF 喂养泵 液体充足 必要时泻药与促进胃动力药物,.,67,67,胃肠道并发症 o腹泻 o便秘,o饱胀感,o腹部痉挛等,.,68,68,10-20%,原因?,饱胀感,.,69,69,容量超载,o o o o,减低输注速率 减少总液体量 改用输注泵控制的连续管饲喂养 减少一次性入量，改成缓慢滴注,.,70,70,胃潴留,o 幽门后喂养：空肠管、PEG/J、NCJ o 胃动力药 o 定时监测 o 间断停止,o 右侧体位利于胃内容物通过幽门,.,71,71,其他原因,o 1. 2. o,体位 抬高床头30 持续喂养过程中，或推注后保持 适当活动,.,72,72,胃肠道并发症 o腹泻 o便秘,o饱胀感,o腹部痉挛等,.,73,73,原 因？,腹部痉挛,.,74,74,腹部痉挛,o o o o o o,检查食物组成 (e.g. 乳糖, 脂肪, 纤维) 如有必要，予以更换 恢复后采用不含膳食纤维的EN， 从
