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1、第8章医疗保险制度 8.1医疗社会保险概述8.2中国城镇医疗保险制度8.3我国农村合作医疗制度及改革,一、医疗社会保险概述1、医疗社会保险（1）定义：通过国家立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费而建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由医疗保险经办机构按规定提供医疗费用的一种社会保险制度。,（2）自身特点：第一，普通性：面向全体公民；第二，涉及面广，具有复杂性；第三，短期的经常性的保险。（现收现付）,（2）英国的医疗保险模式：全民卫生服务（National Health Service）又称贝弗里奇模式。（3）美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。,3、医疗社会保险筹
2、资机制（医疗社会保险基金）（1）筹资原则：以支定收，收支平衡（现收现付），略有结余（有部分流动储备基金）。（2）筹资来源：社会共同责任原则：第一，被保险人：缴纳保险费；第二，单位（雇主）缴纳保险费；上述两者为主要资金来源；第三，政府资助：为政府雇员缴纳保险费；为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）；基金出现赤字时给予补助；专项税划入基金；税前列支保险费。,（3）筹资方式：第一，固定保险费金额；第二，与工资挂钩工薪税；第三，与收入挂钩；第四，按区域缴纳,4、医疗社会保险的给付项目：（服务、费用）（1）给付原则：（条件：资格+手续+ 规）章同等待遇，病情需要；（2）给付项目：医疗服务给付。第一，治疗
3、服务；第二，辅助服务；第三，基本药物,5、支付方式（最重要）（1）支付地位与作用：第一，三角关系：被保险人社会保险机构医院（医疗行为）；第二，是医疗费用控制的阀门。（2）支付方式：预付制，后付制。,6、医疗保险费用分担（个人）方式：（起源于过度需求）（1）扣除保险：（部分自付：起付线，起保线）（2）共付保险：（比例共担当自付比例达到25%时，总费用明显降低）（3）限额保险：（最高支付限额，封顶线）：,二、中国城镇医疗保险制度新型职工基本医疗保险制度的框架：1998年关于建立城镇职工基本医疗保险值得的规定基本框架1、基本内容（1）坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医疗需求；低水平：基本医疗保障。
4、筹资水平：单位6%+个人2%；广覆盖：所有城镇用人单位及其职工（公费医疗以劳保医疗统一）,2、基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制。3、统帐结合：（1）统：住院、大病医疗费在起付标注与最高限额之间由统筹账户支付。（2）帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。4、合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理。5、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平。,6、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。（1）离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人待遇不变，医疗费用原渠道解决：（2）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。,三、公务员医疗补助与企业补充医疗保险1、国家公务员医疗补助（1）经费来源按现行财政管理体制，专款专用。（2）用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上2、企业补充医疗保险,四、我国农村合作医疗制度及改革合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统的三大医疗保障制度1、合作医疗的萌芽：2、建立（农业合作化发展）3、发展及解体4、农村合作医疗的重建与改革：,本章思考题1、名词解释（1）医疗社会保险（2）预付制（3）后付制2、医疗社会保险有哪些特点？3、在医疗保险设计和分析中应注意哪些问题？4、当前国际医疗保险制度改革的趋势是什么？5、为什么要实行个人医疗账户和社会统筹相结合？,
