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1、.,1,常用麻醉药的相关不良反应,麻醉科 张阳,.,2,分类,1，静脉麻醉药 2,阿片类药物及其拮抗药 3，肌松药及其拮抗药 4，局部麻醉药 5，吸入麻醉药,.,3,1.静脉麻醉药,丙泊酚 1.低血压：较常见于麻醉诱导时,麻醉诱导前合用阿片类药物，循环容量不充分以及用药速度过快等，均易诱使低血压的出现。故小剂量缓慢给药，补充循环血量均可减轻动脉压得下降程度。 2.呼吸暂停 诱导剂量的丙泊酚可引起呼吸暂停，报道的呼吸暂停的发生率为25%-30%.并用阿片类药可明显增加呼吸暂停的发生率，并可延长呼吸暂停时间延长，使呼吸暂停时间长达30-60秒以上。这一点在丙泊酚复合阿片类药物用于无痛诊疗技术中尤应
2、予以注意，用药前充分吸氧以使机体达到充分氧和可增强机体对呼吸暂停的耐受。短暂呼吸暂停后，机体可恢复正常的呼吸状态。但需要注意上呼吸道情况，及时纠正舌后坠导致呼吸道梗阻。,.,4,3.静脉刺激致注射痛或血栓性静脉炎 注射痛尤见于小静脉，发生几率较依托咪酯低或相同，但比硫苯妥钠高。选用较粗的静脉，预先注射利多卡因或芬太尼，以及在丙泊酚药液中加入利多卡因均可减少注射痛的发生。 4，肌痉挛 发生率高于硫苯妥钠，但低于依托咪酯。极个别患者可出现惊厥发作，尽管丙泊酚有抗惊厥作用。 5，过敏反应 尽管及其少见，但目前临床所用丙泊酚制剂存在过敏反应。在有对其他药物或物质过敏病史的患者，应用丙泊酚时更需谨慎观察
3、，及时防治可能出现的过敏反应。对丙泊酚注射液有过敏史者，为其禁忌症。,.,5,6.丙泊酚输注综合征 是极为罕见的不良反应，但可危及生命。多发生于丙泊酚注射速度超过80ug/kg.min，并且输注时间超过48小时的患者。临床表现主要为心肌病伴急性心功能衰竭，同时伴代谢性酸中毒，骨骼肌病，高钾血症，肝大和脂血症。,.,6,巴比妥类药物（硫喷妥钠）,1.低血压 由于外周血管扩张致回心血量减少，心肌收缩力降低及交感中枢一过性抑制等，硫苯妥钠诱导可引起血压降低及反射性心率增快。用药量偏大，推注速度过快以及在一些特殊患者，如循环容量不足，心功能不全以及严重冠心病患者，血压降低会更加明显。故严重循环功能不稳
4、或休克患者应为硫苯妥钠禁忌。 2.呼吸抑制 硫苯妥钠等巴比妥类药可产生中枢性呼吸抑制，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，出现呼吸频率减少与幅度降低，少部分患者会出现呼吸暂停。呼吸抑制的程度和持续时间与剂量，给药速度，合并用药有密切关系。慢性肺阻病患者对药物的呼吸抑制更为敏感。硫苯妥钠麻醉诱导过程中需要注意辅助或控制呼吸，保证充分气体交换。,.,7,3.兴奋症状 硫苯妥钠诱导时极少有兴奋症状，出现肌张力亢进，肌肉震颤或抽搐，以及咳嗽与呃逆等现象。合并阿片类药物可减少兴奋症状的发生。 4.药物注射至不良反应 此药呈强碱性，对静脉管壁有刺激性，往往在手术后34日，发生静脉炎。2.5%溶液极少引起血栓形
5、成或血栓性静脉炎。误注入血管外则产生疼痛、肿胀、红斑、硬结、溃疡，甚至皮肤坏死。误注动脉后果极为严重，此时病人上肢可立即发生剧烈的烧灼性疼痛，皮肤苍白、脉搏消失，继而出现一系列局部急性缺血的体征如溃疡、水肿、手指青紫、肢体坏死等，系因化学性动脉内膜炎并形成血栓的缘故。遇此意外时，应立即由原动脉注射普鲁卡因、罂粟碱或妥拉佐林（tolazoline），并作臂丛或星状神经节阻滞，以解除动脉痉挛，改善血液循环。肝素抗凝可治疗和预防血栓形成。,.,8,5.过敏反应 硫喷妥钠过敏反应极少，往往将注药过量或注速过快造成的严重低血压误认为过敏。注药过程中常见前胸与颈肩部有红斑，或许与该药引起类过敏反应有关。
6、6.诱发卟啉病急性发作 此药最严重的异常反应是对潜在性紫质症（porphyria）病人诱发急性发作。此病是血卟啉代谢异常而引起。硫喷妥钠能刺激-氨基乙酰丙酸合成酶（ALA合成酶）的活性，ALA系卟啉原前驱物质，从而使卟胆原和尿卟啉原的产生增多。发作时急性腹痛，呈阵发性绞痛，神经精神症状有弛缓性瘫痪、谵妄、昏迷，严重者死亡。虽不是每种类型的紫质症均受影响，但因其后果严重，故可疑病例均应视为绝对禁忌症。,.,9,7.气道痉挛 全麻诱导过程中，麻醉偏浅或外来刺激过强，包括喉镜或使用气管内插管等刺激会出现顽固的气管痉挛或喉痉挛。因为浅麻醉下患者喉反射与气管反射不受抑制，如与等效剂量的丙泊酚相比，硫苯妥
7、钠诱导后喉反射更为活跃。故在某些不使用肌松药的某些操作，如置入喉罩等，不应使用硫苯妥钠作为诱导用药。,.,10,苯二氮类药物及其拮抗药,咪达唑仑 较常见的不良反应是麻醉恢复期的嗜睡，镇静过度和共济失调。静脉注射可引起呼吸抑制，在合用阿片类药物时，遗忘呼吸更易出现，需注意呼吸管理。在严重低血容量及循环不稳定患者，用量偏大或速度过快时，可导致严重低血压。,.,11,地西泮 临床麻醉中，静脉输注过快或剂量较大时，可引起血压下降，呼吸暂停等不良反应，特别在循环容量不足，慢阻肺的特殊人群，更应予以警惕。 经小静脉注射地西泮时可引起注射部位疼痛，局部静脉压发生几率较高，因此应选用交粗大的静脉。 地西泮的毒
8、性很小，连续用药时常见的副作用是嗜睡，眩晕，疲劳感，共济失调等。长期用药可产生耐药性，但很少产生依懒性。如果产生依赖性，停药后可产生戒断症状，表现为焦虑，失眠，震颤等。,.,12,氟马西尼 口服或静脉给予大剂量氟马西尼，毒性反应均较小。它没有局部或组织刺激作用，也无组织毒性。同所有苯二氮卓类药物一样，其安全范围广，甚至高于激动剂，因为它没有显著的中枢神经抑制作用。需要注意的是，由于其半衰期相当短，可能发生再次镇静。另有极少数患者可以诱发癫痫。,.,13,氯胺酮,1.苏星期精神反应 苏醒期肌肉张力先恢复，部分病人（5%45%）有精神激动和梦幻现象，如谵妄、狂躁、呻吟、精神错乱和肢体乱动，严重者抽
9、搐或惊厥。主观有飘然感或肢体离断感。有时视觉异常，如视物变形、复视或暂时失明。偶有夜游现象。苏醒后精神症状常立即消失，但有的数日或数周后再发。梦幻一般持续515分钟，有美梦、恶梦和各种奇梦，而且常十分逼真。有时出现幻觉、幻听、幻视现象，从而导致胡言乱语。氯胺酮麻醉后的谵妄现象有时与其他麻醉药产生的现象不同，说话似已清楚，但实为梦语。其原因主要是氯胺酮使脑特定部位兴奋。此药具有促进脑代谢和增加脑血流的效应，对大脑的刺激作用可能是氯胺酮麻醉后合并精神和运动副作用的药理学基础。此外，对外侧膝状体、视辐射和皮质视觉区的影响，可能是术后暂时性失明的原因，一般多发生在刚苏醒时，持续1530分钟，但有的达数
10、小时至数日。此时对光反射正常，眼底无病变，眼压亦无明显变化，一般能自愈。,.,14,氯胺酮麻醉后的精神症状，成人多于儿童，女性多于男性，短时间手术多于长时间手术，单一氯胺酮麻醉多于氯胺酮复合麻醉。氟哌利多、苯二氮 类或吩噻嗪类药可使症状减轻。麻醉前给予一种或两种上述药物有一定预防作用。苯二氮 类药中，除地西泮外，劳拉西泮（lorazepam）的效果较好。如果麻醉前未用，则在麻醉终了时注射亦有一定防治作用。麻醉后应将病人放在安静的室内，减少视觉、听觉的刺激，并避免不良的暗示语言。 2.心血管兴奋现象 可引起血压升高，心动过速及心肌氧耗量增加，并使体循环和肺循环阻力增加，在有心肌供血不足的患者，可
11、导致心肌缺血加重。不应单独应用于严重高血压，动脉硬化，冠心病，心功能不全，肺心病，肺动脉高压等患者。,.,15,3，其他不良反应 苏醒期有时四肢出现不自主的活动，嘴与舌徐动。消化系统有时并发急性胃扩张，可发生在术中或术后，系因唾液、胃液分泌增多，咽喉反射不消失，吞进大量气体与液体而造成，应采取胃肠减压治疗。此外，偶有呃逆、恶心和呕吐。呼吸系统有时发生喉痉挛或支气管痉挛。曾有麻醉后皮疹的报告,.,16,依托咪酯,1.肾上腺皮质功能抑制 肾上腺皮质功能的严重抑制可引起不良预后甚至增加死亡率 2.静脉刺激 注射部位疼痛的发生率为10%50%，在手背部或腕部的小静脉穿刺，以及慢速注射时疼痛的发生率高，
12、故认为静脉壁接触药物的时间是影响疼痛发生的重要因素。经肘部较大的静脉注射，术前给芬太尼或在注药前自同一静脉先注利多卡因可使疼痛减轻。静脉注射麻醉后数日并发血栓性静脉炎者较多，其发生率与用药剂量有关，0.3mg/kg的发生率为13%，剂量超过0.9mg/kg则高达37%，甚至麻醉后14天仍有24%发生,.,17,3.肌肉阵挛和呃逆 麻醉诱导时，10%65.5%的病人在上肢等部位出现肌阵挛，严重者类似抽搐，有时肌张力显著增强，其严重程度超过甲己炔巴比妥钠。这种现象与脑电图上癫痫样放电无关，主要是中枢性诱发的缘故。用药前1-2min给予咪达唑仑和（或）阿片类可消除或减少其发生，严重者需用其他全麻药控
13、制。 4.恶心呕吐 麻醉后恶心呕吐时有发生，甚至高达30%40%，加用芬太尼使其发生率增多，对于有恶心呕吐倾向的病人，最好避用依托咪酯。,.,18,右美托嘧啶,常见的不良反应为低血压，心动过缓及口干（由唾液分泌减少有关）。通常可自行缓解，也可用抗胆碱药处理，无不良后果。右美托嘧啶肌注或静脉给药可引起严重心动过缓（40次/分），小部分患者偶尔可发生窦性停搏或暂停。迷走张力高，糖尿病，高血压病，高龄，肝功能或肾功能有损伤的患者更易发生心动过缓，甚至窦性停搏，重度心脏传导阻滞和重度心功能不全患者禁用。出现低血压或心动过缓应减量或停止给予右美托嘧啶，加快输液，抬高下肢，静脉注射阿托品或麻黄素。,.,1
14、9,2，阿片类药物,吗啡 应用过量吗啡可造成急性中毒，其突出表现是，昏迷、严重呼吸抑制和瞳孔针尖样缩小。此外，还可有血压下降、体温下降，以及缺氧所致的抽搐。最后因呼吸麻痹而致死。 对吗啡急性中毒的解救，首要的是气管插管后进行人工通气，补充血容量以维持循环，并给予特异性拮抗药纳洛酮,.,20,哌替啶 特大剂量哌替啶常先引起中枢神经系统兴奋现象，表现为谵妄、瞳孔散大、抽搐等，可能是由于其代谢物去甲哌替啶大量蓄积所致。 接受单胺氧化酶抑制药(如异丙烟肼等)的病人应用哌替啶，可产生严重反应，表现为严重的高血压、抽搐、呼吸抑制、大汗和长时间昏迷，甚或致死。其原因可能是单胺氧化酶抑制药抑制体内单胺氧化酶活
15、力，使哌替啶及其代谢物去甲哌替啶的降解受到抑制，从而引起毒性反应。,.,21,芬太尼 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影响通气，可用肌松药处理。 由于其药代动力学特点，芬太尼反复注射或大剂量注射后，可在用药后34小时出现延迟性呼吸抑制，临床上极应引起警惕。 芬太尼也可产生依赖性，但较吗啡和哌替啶轻。 舒芬太尼，瑞芬太尼 舒芬太尼可引起呼吸抑制，与芬太尼相似，但持续时间长，也可引起恶心呕吐胸壁僵硬等症状。,.,22,地佐辛 1.恶心，呕吐，镇静及注射部位发生率为3%-9% 2.头晕发生率在1%-3% 3.出汗，寒战，脸红，血红蛋白低，水肿，高血压，低血压，心律不齐，胸痛，血栓性静脉
16、炎，嘴干，便秘，腹泻，腹痛，紧张，呼吸抑制等发生率小于1% 曲马多 此药很少引起不良反应，恶心，呕吐，便秘的发生率均很低。,.,23,3，肌肉松弛药及其拮抗药,维库溴铵 1.神经肌肉组织作用延长 非去极化阻断药物最常见的不良反应是药物的药理作用延长，超过了所需的作用时间。这种作用会有不同的临床表现，从肌无力到因长时间的深度肌肉麻痹而导致的呼吸功能不全或缺氧 2.过敏反应 尽管包括维库溴铵在内的神经肌肉阻断药产生严重过敏反应的病例非常罕见，但临床已有报道，出现的过敏类过敏反应包括：支气管痉挛，心血管改变（例如，低血压，心动过速，循环衰竭甚至休克）,皮肤改变，这些改变在某些病例甚至是致死性的。 3.组织组胺释放与类组胺反应 众所周知，神经肌肉阻断药物对局部注射部位及全省诱导组胺释放，因此在使用这些药物的过程中，应考虑到可能发生的注射部位的瘙痒及红斑反应。,.,24,2.顺阿曲库铵 已记录的使用顺阿曲库铵的不良反应有皮肤潮红或皮疹，心动过缓，低血压和支气管痉挛,.,25,新斯的明 可导致药疹，大剂量可引起恶心，呕吐，腹泻，流泪，严重时可出现共济失调，惊厥，
