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1、,妊娠滋养细胞的护理的 教学查房 主讲人：殷勇 带教老师：姚雯 地点：妇科 2011.10.29,病例,患者，何志碧，女，48岁； 系“停经3月余，不规则阴道流血一周”入院。查体：T:36.5 P:80次分 R:20次分 BP:10070mmHg;患者皮肤黏膜正常，双侧瞳孔等大等圆3,对光反射灵敏,甲状腺正常，气管居中，心率齐，无病理性杂音，胸廓对称，双肺呼吸音清，腹部无异常包块，无压痛和反跳痛。入院完善相关检查。 入院诊断：葡萄胎,实验室检查,妇检：阴道：畅 ，少许血液; 宫颈：中糜; 宫体：平脐，质软; 附件(-); 宫旁(-)。 B超提示： 子宫17.410.4 15.4，宫内肌层回声变
2、薄，宫内未见胎儿及其附属物，充满无数个大小不等的囊性回声区，及密集的小短光条、光点，似蜂窝状，其内血流丰富。 尿HCG:(+),教学目标,1掌握葡萄胎的概念、护理评估及护理措施。 2熟悉侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的异同。 3了解滋养细胞疾病的临床表现及处理原则。,概述:,妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。,主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。,滋养细胞疾病的三种病变之间的关系：,妊娠,葡萄胎,足月产、流产、异位妊娠,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,葡萄胎,葡萄胎是一种滋养细胞的良性病变，是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛转变为水泡，水泡间相连成串，形如葡萄而名，亦称水泡状胎块。 葡
3、萄胎的水泡状组织仅限于宫腔和蜕膜层，无子宫肌层的浸润，除有10%左右的恶变率外，预后一般较好。,葡萄胎可分为两类: 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,流行病学： 东南亚地区发病率高，1/500-800次妊娠 欧美国家发病率低1/1500-2000 次妊娠 我国1/1238次妊娠(其中江西、浙江为高发区）,病因,真正的病因不明 营养状况 经济状况 年龄（40岁或20岁) 受精缺陷 遗传学特点有关。,葡萄胎的病理特点：,病变局限于宫腔内，不侵入肌层，也不发生远处转移。葡萄样水泡大小不一，水泡壁薄，透亮，内含粘性液体，水泡间空隙充满血液及凝血块。 显微镜下为滋养细胞呈不同程度的增生，绒毛间质水肿呈水泡样，
4、间质内血管稀少或消失。 由于滋养细胞的过度增生，产生大量的绒毛膜促性腺激素，它刺激卵巢产生过度黄素化反应，形成黄素囊肿。黄素囊肿多为双侧性，在葡萄胎排出数周或数月后自然消失。,临床表现,症状： 停经后阴道流血 较早出现严重的妊娠呕吐 阵发性下腹隐痛 体征： 较早出现妊娠期高血压疾病征象 子宫异常增大、变软 卵巢黄素化囊肿,辅助检查,产科检查子宫大于停经月份，腹部检查扪不到胎体 绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 超声检查（落雪状图像） 多普勒超声检查听不到胎心音,处理原则,清宫术：一旦确诊应迅速清除宫腔内容物 子宫切除术 卵巢黄素囊肿：一般不需处理，如发生急性扭转，在B超或腹腔镜下穿刺吸液。 预防
5、性化疗,葡萄胎病人的护理评估,病史： 询问病人及其家 族的既往病史,身体评估： 了解有无葡 萄胎的相关 症状和体征,辅助检查,护理措施,心理护理：详细评估病人对疾病的心理承受能力，确定主要的心理问题。 严密观察病情：腹痛及阴道流血情况。 预防感染。 做好治疗配合：刮宫术前准备、备血。一般于1周后再次刮宫。对合并妊高征者做好相应的治疗配合及护理。,健康及随访指导,随访目的：早期发现恶变，及时治疗。 随访时间：第一次清宫后三个月内每周随访一次血、尿HCG，三个月内如一直阴性改为每半月检查1次，共3个月，如连续阴性，改为每月一次持续半年，第2年起每半年1次，共随访2年。 随访内容：HCG测定、妇科检
6、查、胸片或B超。 随访期间避孕：选用外用避孕套为妥。,侵蚀性葡萄胎,来自良性葡萄胎 大多发生在葡萄胎清除后6个月内,侵蚀性葡萄胎,是葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度不高。 镜下表现：可见绒毛结构及滋养细胞增生。,临床表现:,1、阴道流血：葡萄胎排空后有持续性或间歇性阴道流血，量多少不等。 2、子宫复旧不全或不均匀增大：常在葡萄胎排空后46周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。 3、卵巢黄素囊肿：持续存在。 4、腹痛：当病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及其他腹腔内出血症状。 5、转移症状（最常见的转移部位是肺部）,阴道转移病人的护理,禁作不必要的阴道检
7、查。 立即建立静脉通路，做好输血、阴道填塞准备。 严密观察生命体征，保持外阴清洁。,肺转移病人的护理,卧床休息，有呼吸困难者半卧位，并吸氧。 有大量咯血者，取头低侧卧位并保持呼吸道通畅。 治疗配合：按医嘱给予镇静剂及化疗药物。,脑转移病人的护理,卧床休息，严密观察病情变化。 采取必要的护理措施，预防跌倒、吸入性肺炎、角膜炎、褥疮的发生。 检查配合：做好HCG测定、腰穿、CT等项目的检查配合。,绒毛膜癌,是滋养细胞疾病中恶性程度最高的一种。 50%发生于葡萄胎之后； 25%发生于流产之后； 22.5%发生于足月妊娠之后； 2.5%发生于异位妊娠之后。 化疗药物问世之前，死亡率高达90%。,绒毛膜
8、癌,继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在一年以上发病； 继发于流产和足月产的绒癌约1/2在一年内发病。,绒毛膜癌,镜下特点：滋养细胞极度不规则增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死，无绒毛结构。 常伴有远处转移。,侵蚀性葡萄胎和绒癌虽同属于滋养细胞肿瘤，临床表现也较相似，但两者的恶性程度、临床症状严重情况以及预后有较明显的差异。侵蚀性葡萄胎预后较好，它与绒癌的区别点在于镜下可见到绒毛结构。绒癌恶性程度极高，预后差。,绒毛膜癌临床表现,阴道流血：为主要症状 盆腔包块及内出血 腹痛 转移灶表现,绒毛膜癌临床表现,肺转移：胸痛、咳嗽、咳血、呼吸困难。 阴道转移：阴道壁上出现紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血。 脑转移：是主要的致死原因。瘤栓期脑瘤期脑疝期死亡,辅助检查,病理学检查；HCG测定；胸部X线摄片；妇科检查；CT摄片。 治疗原则：化疗为主，手术为辅。,护理诊断：,有感染的危险：与免疫力下降有关。 知识缺乏：缺乏疾病的信息。 自尊紊乱：与对分娩的期望得不到满足及对未来妊娠担心有关。 恐惧：与疾病对健康的威胁及将要接受手术或化疗有关。,护理措施,心理护理；稳定病人情绪。 向病人和家属介绍有关医学知识。 严密观察病情并做好治疗配合。 健康教育及随访指导。,
