第三章5胸部检查培训资料

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1、,第三章 体格检查 第五节 胸部检查,授课教材： 吕探云健康评估人卫生出版社 “十二五”规划教材（2014年第3版） 授课教师： 安徽中医药大学 黄 丽,2020/8/10,1,健康评估,教学内容,一、胸部的体表标志,体表标志的作用： * 标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 * 异常体征的部位和范围 * 标记胸部穿刺部位 包括： * 骨骼标志 * 自然陷窝 * 人工划线,一、胸部的体表标志,后胸壁的骨骼标志,一、胸部的体表标志,前胸壁的自然陷窝和人工划线,胸骨旁线,一、胸部的体表标志,后胸壁的分区和人工划线,一、胸部的体表标志,侧胸壁的自然陷窝和人工划线,一、胸部的体表标志,肺和胸膜的界限(体表

2、投影),肺尖: T1 ,锁骨上缘3cm，靠近颈部，左略高于右。 肺上界:于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。 肺外侧界: 侧胸壁内部 肺内侧界:(前缘)心脏的绝对浊音界,10,11,肺和胸膜的界限(体表投影),肺下界(平静呼气末) 前胸部: 6 肋骨 锁骨中线: 第6肋间隙 腋中线: 第8肋间隙 肩胛线: 第10肋骨 后正中线: 11棘突水平,胸 壁,1.静脉-静脉曲张，检查血流方向：指压法,指压法：可选取一段显露清楚、无分叉的较直的静脉，将右手示指与中指并拢放于静脉上，稍用力轻压，并分别向两侧推移。此时两指之间的一段静脉无血液充盈。 放开压迫上端血管的手指，若血液迅速充盈血管，说明血流方向为自

3、上而下,上、下腔静脉阻塞,上腔静脉阻塞时，上半身血液由下腔静脉回流心脏，所以血流方向自上而下 下腔静脉阻塞时，下半身血液由上腔静脉回流入心脏，所以血流方向自下而上,上、下腔静脉阻塞,胸 壁,视诊：胸壁外观肿胀 触诊：气体在皮下组织内移动，出现握雪感、捻发感,胸 壁,胸廓 正常： 外形：椭圆 对称性：对称 前后径:左右径=1:1.5,胸 廓,1.扁平胸（flat chest） 特点：胸廓扁平，前后径左右横径/2 意义：见于瘦长体型者，慢性消耗性疾病病人（肺结核、肿瘤晚期）,胸 廓 异 常,2.桶状胸（barrel chest） 特点：前后径左右径，胸廓圆桶状,肋骨斜度变小,与脊柱的夹角常大于45

4、度,肋间隙增宽饱满,腹上角增大. 意义：见于严重肺气肿病人 老年人或矮胖者,胸 廓 异 常,3.佝偻病胸（rachitic chest） （1）鸡胸： 胸廓前后径略长于左右径，侧壁向内凹陷，胸骨向前突出，如鸡的胸脯 肋骨和肋软骨的过度增生,鸡胸,胸 廓 异 常,3.佝偻病胸（rachitic chest） （2）肋膈沟： 下胸部前面肋骨外翻，沿膈附着部位胸壁向内凹陷形成沟状带,胸 廓 异 常,（3）佝偻病串珠： 前胸部各肋软骨与肋骨连接处隆起呈串珠状,胸 廓 异 常,（4）漏斗胸： 胸骨下段和剑突处凹陷 如漏斗状,多为先天性,漏斗胸,胸 廓 异 常,4.胸廓一侧变形 一侧膨隆：大量胸腔积液、气

5、胸、胸腔肿瘤,肺气肿 一侧平坦或下陷：肺不张、肺纤维化，广泛性胸膜增厚和粘连等,胸 廓 异 常,5.胸廓局部隆起 炎症、肿瘤、心脏扩大、心包积液或主动脉瘤等。 肋软骨炎软骨突起处压痛 肋骨骨折前后挤压胸廓时剧痛,胸 廓 异 常,6.脊柱畸形（spinal deformity）-前凸、后凸、侧弯 脊柱结核、外伤、发育不良、先天畸形 严重者引起呼吸循环障碍,胸 廓 异 常,1.视诊 （1）对称性和大小 增大：先天畸形、囊肿、炎症或肿瘤等 缩小：发育不全 乳头位于锁骨中线第4肋间,乳 房,1.视诊 （2）皮肤 发红：炎症或癌性淋巴管炎 “橘皮样”外观：癌 局部皮肤下陷，乳癌早期体征 乳房溃疡提示皮肤

6、及皮下组织 破坏，为乳癌晚期表现。,乳 房,乳 房,1.视诊 （3）乳头 回缩：发育异常或乳癌 分泌物： 血性分泌物-乳癌、良性乳头状瘤 黄色分泌物-慢性囊性乳腺炎,乳 房,2.触诊-体位： 坐位：两臂下垂，然后双臂高举过头或双手叉腰 平卧位：肩下垫一小枕 手臂放在枕后,1.外上象限 2.外下象限 3.内下象限 4.内上象限,乳 房,2.触诊-检查方法： 示中环指并拢，指腹轻施压 外上外下内下内上，浅深，健患 旋转或来回滑动，最后乳头 注意： 质地与弹性；压痛；包块 同侧腋窝淋巴结肿大；锁骨上淋巴结肿大属晚期,乳 房,体位：被检者取坐位或仰卧位；腰部以上暴露 顺序： 视 触 叩 听 顺序全面检

7、查； 上 下，前胸 侧胸 背部；左 右 进行对称比较检查。,三、肺和胸膜,三、肺和胸膜,（一）视诊 呼吸运动 呼吸频率和深度 呼吸节律,三、肺和胸膜,呼吸运动 类型： 胸式呼吸：成年女性 腹式呼吸：成年男性和儿童 呼吸运动减弱与增强： 胸式呼吸，腹式呼吸 见于肺炎、胸膜炎或肋骨骨折 腹式呼吸，胸式呼吸 见于腹部疾病：腹水、肝脾肿大、妊娠后期等,呼吸频率和深度 正常：1620次/分 过速：24次/分 过缓：12次/分 浅快：肺炎、胸膜炎等 深快： 库斯莫尔呼吸 见于酮症酸中毒、尿毒症,三、肺和胸膜,呼吸节律 潮式呼吸： 浅慢深快浅慢暂停 见于中枢系统疾病、酮症 酸中毒等。,三、肺和胸膜,呼吸节律

8、 间停呼吸 有规律呼吸与暂停相间 呼吸深度一致不变 见于临终状态。 叹息样呼吸 多为功能性,三、肺和胸膜,（二）触诊 胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感,三、肺和胸膜触诊,胸廓扩张度-方法： 前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右两拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。 嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。,三、肺和胸膜触诊,两手置胸廓 下方前侧胸壁,拇指指向剑突,前胸廓扩张度,胸廓扩张度-方法： 后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。 嘱患者作深呼

9、吸运动，观察比较两手的动度是否一致。,三、肺和胸膜触诊,两手置背部 约第十肋水平,拇指与中线平行,后胸廓扩张度,胸廓扩张度临床意义： 一侧胸廓扩张度增强:见于对侧肺扩张受限，如对侧膈肌麻痹、肺不张或肋骨骨折。 一侧胸廓扩张度减弱:由于同侧肺弹性降低或含气量减少，或同侧胸膜肥厚影响肺的膨胀，或同侧肋骨或胸壁软组织病变影响了胸廓扩张所致。,三、肺和胸膜触诊,胸廓扩张度临床意义： 两侧胸廓扩张度均增强:多见于膈肌在吸气时向下运动障碍，使腹式呼吸减弱所致，如腹水、肝脾肿大、腹内巨大肿瘤、急性腹膜炎、膈下脓肿等。 两侧胸廓扩张度均减弱:见于双侧胸膜增厚、双侧胸膜肺气肿。,三、肺和胸膜触诊,语音震颤-是指

10、病人发出语音时，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起的共鸣震动，可用手触及，又称触觉震颤。,三、肺和胸膜触诊,机制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁 正常：成人儿童，体瘦体胖 右胸上部左胸上部，,语 颤,语音震颤-方法： 双手掌或尺侧缘轻轻平贴被评估者胸壁，嘱用同等强度重复发“yi”长音。上下，前胸后背比较是否对称，有无增强或减弱。,三、肺和胸膜触诊,影响语音震颤2个主要因素,1、气管、支气管是否通畅 2、胸壁传导是否良好,影响语音震颤2个次要因素,1、发音强、音调低发音弱、音调高 2、距气管、支气管距离近的区域语颤增强,语 颤,语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核

11、、肺脓肿。 语颤：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语 颤 的 病 理 变 化,胸膜摩擦感 原因：胸膜炎症、肿瘤、胸膜干燥时，渗出的纤维蛋白于脏、壁层胸膜沉积，使胸膜表面粗糙，呼吸时脏、壁两层胸膜相互摩擦,三、肺和胸膜触诊,胸膜摩擦感 检查部位：胸廓下前侧壁、腋中线5、6肋间 特点：皮革相互摩擦的感觉，呼气与吸气时均可触及，屏气消失 当出现胸腔积液时，两层胸膜分离，胸膜摩擦感消失。在积液吸收过程中摩擦感可再次出现。,三、肺和胸膜触诊,（三）叩诊 叩诊方法 胸部叩诊音的分类（略） 正常胸部叩诊音 异常胸部叩诊

12、音 肺界的叩诊,三、肺和胸膜叩诊,叩诊方法 间接叩诊 体位：坐位或仰卧位 部位：叩诊前胸壁时，胸部向前稍挺； 叩诊侧胸壁时，双臂抱头； 叩诊背部时，上身略前倾，头稍低，双手交叉抱肘,三、肺和胸膜叩诊,叩诊方法 间接叩诊 指法：肋间隙（与肋骨平行）、肩胛间区（与脊柱平行） 顺序：上下，外内，前侧背 注意：左右、上下、内外对比,三、肺和胸膜叩诊,叩诊方法 直接叩诊： 检查大面积病变 一般检查前的初步了解,三、肺和胸膜叩诊,正常胸部叩诊音,三、肺和胸膜叩诊,清音,正常胸部的叩诊音:正常胸部的叩诊音呈清音,肺组织含气量的多少、胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音。 上比下浊-因上叶体积较小，含气量较少，且

13、该部肌肉较多 前胸: 右肺上部比左肺上部稍浊 -系由于右侧胸肌比左侧稍厚及右上肺体积较小之故,三、肺和胸膜叩诊,背后叩诊音较胸前稍浊-因背后肌肉较多。 但上述这些正常差异一般不明显。 腋部: 右腋下受肝脏影响较浊， 左腋前线下部:为鼓音(Traube区),三、肺和胸膜叩诊,胃泡鼓音区：在左前胸下部，叩诊呈鼓音，为半月形鼓音区， 上界为肺下缘，右界为肝左缘，左界为脾脏，下界为肋弓。,（Traube）区,正常情况下，胃泡区的大小既与胃内含气量的多少有关，也受邻近器官和组织的影响。 当胃扩张、幽门梗阻时，此鼓音区增大； 肝、脾肿大、心包积液，左侧胸腔积液时，该鼓音区缩小甚至消失。,（Traube）区

14、,正常叩诊音,肺界的叩诊,肺尖清音峡的叩诊： 浊音 斜方肌前缘中央部 浊音 内侧终点 清音 外侧终点,外,内,64,肺界的叩诊,肺尖清音峡的叩诊： 清音带的宽度为肺尖的宽度，正常5厘米。又称 Kronig 峡。右侧较左侧稍窄。 变狭：肺结核； 变宽：肺气肿。,肺界叩诊 肺下界叩诊 方法：锁骨中线、腋中线、肩胛线由上而下叩诊，清音实音处即是,三、肺和胸膜叩诊,肺界叩诊 正常肺下界： 锁骨中线第 6 肋间；腋中线第 8 肋间 肩胛线第 10 肋间水平 异常肺下界： 下降：肺气肿 、腹腔内脏下垂 升高：肺不张、膈肌麻痹、腹水、腹腔巨大肿瘤,三、肺和胸膜叩诊,肺界叩诊 肺下界移动范围 方法： 平静呼吸

15、：肩胛线上叩出肺下界 深吸气后屏气，向下叩出肺下界最低点 深呼气后屏气，向下叩出肺下界最高点 最高点-最低点=肺下界移动度,三、肺和胸膜叩诊,肺界叩诊 肺下界移动范围 正常：68cm 变小： 肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺组织炎症及水肿,三、肺和胸膜叩诊,肺界叩诊 肺下界移动范围 正常：68cm 消失： 广泛胸膜增厚粘连 胸腔大量积液积气,三、肺和胸膜叩诊,肺部异常叩诊音 距体表深度4cm 病变范围3cm 胸腔积液300ml 叩诊时无异常发现,三、肺和胸膜叩诊,清音（Resonance）： Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones 浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,清音（Resonance）: Lung 实音（Flat）: Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,肺部异常叩诊音 浊音或实音 肺含气减少的病变：肺炎、肺不张、肺水肿、肺梗死 肺内不含气的占位病变：肺结核、肺肿瘤、包虫病 胸膜病变：胸腔积液及胸膜增厚等,三、肺和胸膜叩诊,肺部异常叩诊音 过清音 肺弹性减弱而含气量增多，如肺气肿 鼓音 肺内空腔性病变，直径34cm，近胸壁