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1、解析中国高血压人群特点再认识ARB/HCTZ临床价值,新疆医科大学第一附属医院心脏中心高血压科 张 源 明,全球高血压状况 (WHO),全球10亿高血压患者 (中国2亿) 8亿需要立即干预 (中国1.6亿) 710 万 人由于血压升高而过早死亡 （中国150万人） 全国每年心血管病死亡300万人，其中 一半与高血压有关,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,116.2,123.3,37.9,40.6,52.5,60.4,57.8,60.0,54.3,35.9,Men,98.5,83.1,38.4,
2、33.0,38.2,41.6,Women,77.1,107.3,73.6,62.1,67.3,147.5,151.7,80.4,72.2,98.5,102.1,106.2,2025,59.7,44.0,161.8,147.9,2000,Established market economies,Former socialist economies,India,Latin America and the Caribbean,Middle eastern crescent,China,Other Asia and islands,Sub-Saharan Africa,Number of people
3、 with hypertension (millons),Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223,全球和中国高血压流行趋势,中国高血压人群流行情况,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每年新增高血压1000万，目前全国高血压患者至少2亿；每5个成人中就有1人患高血压； 高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一 我国高血压人群从南到北，高血压患病率递增，不同民族之间存在差异 我国是脑卒中高发区，卒中/MI= 5 : 1 ，高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键 我国高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率较低，分别低于50、40和10
4、,中国高血压防治指南2010,中国人群高血压患病率（）,年年龄样本数 高血压患病率 （%） 1958-195915739,204 5.1 1979-1980154,012,128 7.7 41 199115950,356 13.6 54 200218272,023 18.8 31 200918局部数万人 25 ？ 33？,中国高血压防治指南2010,中国城市和农村高血压患病率变化趋势,卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007,中国人群不同年龄高血压患病率,卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007,2002年,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量
5、平均达到12克水平,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国人群高血压发病 最主要的危险因素,中国高血压防治指南2010,高血压的发生不仅与钠有关， 而钾的摄入量或钾 / 钠比值不应忽视,世界上一些所谓“低血压人群”膳食结构共同特点是低钠(50mmol/d)而高钾(150mmol/d)，饮食钾/钠比值3.0 INTERSALT研究中，在校正了混杂因素后，钾的排泄量与收缩压、舒张压均呈稳定、独立的负相关关系 中国人群饮食以高钠而低钾为主，钠的摄入高达245mmol/d, 而钾摄入低至38mmol/d，膳食钾/
6、钠比值仅为0.15 高钠/低钾是我国高血压发病重要危险因素,9,每日平均钠和钾离子摄入量中国与日本或美国中年男性比较,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中国 K/Na=0.15,日本 K/Na=0.23,美国 K/Na=0.45,盐摄入量:中国高于日本和美国,盐摄入量:中国高于欧美 北方高于南方,Ian J Brown et al. International Journal of Epidemiology 2009;38:791813,中国北方男性,中国北方女性,中国南方男性,中国
7、南方女性,英国男性,英国女性,美国男性,美国女性,巴西女性,澳大利亚女性,巴西男性,澳大利亚男性,加拿大,1998年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol),北方: 每人每天约 12-18g 南方:每人每天约 7-8g1,我国高血压发病率分布 表现出北高南低的特点,WHO建议每人每日 食盐摄入量5g 2,中国高血压防治指南2010,16. CHINESE JOURNAL OF CEREBROVASCULAR DISEASES 2004 1(5),中国卒中发病率也呈现出类似的分布特点,这种北高、南低现象 直接与北方盐负荷高于南方相关 在脑卒中防治中应注意这个问题,中国人群高血压 与心血管风险关系的
8、特点,我国心脑血管死亡占总死亡人数40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关 脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍 我国高血压人群脑卒中/心肌梗死发病比值约58:1，西方高血压人群约1:1，脑卒中是我国高血压人群最主要的并发症，控制高血压是预防脑卒中的关键,中国高血压防治指南2010,中国卒中死亡率高于西方人群 WHO 2006,Redon et al, Stroke 2010,Systolic blood pressure at baseline (mmHg),中国人群收缩压与卒中关
9、系更密切APCSC,CHD,Stroke,17 %,35 %,PAR,2.08 (1.70-2.47),3.84 (3.43-4.30),RR (95%CI)* (HPT vs. NT),1.5 million,4 million,Estimated No. of events/yr,CHD,Stroke,* Estimated from Chinese Cohort Studies CollaborationZhang XH et al.,卒中是中国高血压人群 最主要的并发症,stroke,IHD,Other vascular diseases,568.3,Stroke and CVD De
10、aths in Chinese population aged 35y and over,卒中是中国高血压人群 最主要的死亡原因,中国高血压人群降压治疗的益处,中国4项大型随机对照试验表明： SBP 9 mmHg / DBP 4 mmHg 脑卒中 36 % 冠心病 3 % 总血管事件 34 %,中国高血压防治指南2010,中国高血压患者知晓率治疗率控制率低,我国2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率调查,n=950356 15岁,n=272023 18岁,我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,中国高血压防治指南2010,2009年中国高血压控制率仅为31.1%合并
11、并发症的患者达标率更低,血压达标标准： 糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg 其他患者140/90mmHg,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者,总体,伴冠心病,伴糖尿病,血压达标率(%),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,25.00,30.00,35.00,40.00,45.00,50.00,31.1%,31.3%,14.9%,13.2%,伴肾脏疾病,21. 胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管
12、病杂志2010年3月,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低 心脑血管病发病率及死亡率 目标血压：高危患者的血压目标证据不足 在患者能够耐受的情况下，逐步降压达标 一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年（65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；如能耐受还可进一步降低 伴有肾脏疾病、糖尿病、或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗宜个体化，一般可将血压降至130/80mmHg以下；脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg以下 舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐步实现降压达标,中国高血压防治指南2010,高血压治疗目标,高血压药物
13、治疗的原则,小剂量 初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要， 逐步增加剂量 优先选择长效制剂 尽可能使用一天1次给药而持续24小时降压作用的长效药物， 以有效控制夜间血压与晨峰血压，有效预防心脑血管并发症 联合用药 2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗 对血压160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用 小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定配比复方制剂 个体化 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选 择适合患者的降压药物。,中国高血压防治指南2010,本指南建议CCB、ACEI、ARB、利尿剂和受体阻滞剂 及其低剂量固定复方制剂，均可作为降压治疗的初始
14、用药 或长期维持用药，单药或联合治疗 应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床 疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物，有时 又可将这些临床情况称为适应证,中国高血压防治指南2010,高血压药物选择的建议,CCB: 钙拮抗剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB: 血管紧张素受体拮抗剂,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,选择单药或联合降压治疗流程图,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10
15、mmg高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂 治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,小剂量联合治疗,单药治疗,中国高血压防治指南2010,降压联合治疗方案推荐,D-CCB+ARB利尿剂+ 阻滞剂 ACEI+ 阻滞剂 D-CCB+ACEI 阻滞剂+ 阻滞剂 ARB+ 阻滞剂 ARB+噻嗪利尿剂D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+噻嗪利尿剂利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+
16、阻滞剂 D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB:二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI:血管紧张素转换酶抑制 ARB:血管紧张素受体拮抗剂,中国高血压防治指南2010,优先推荐一般推荐不常规推荐,ARB,ACEI,CCB,利尿剂,ASH优先选择的方案,中国高血压治疗策略的再思考,鉴于高盐与AngII活性及醛固酮的激活有关 而ARB可以直接降低醛固酮的活性,双重排钠扩血管 协同降压 不良反应消减,中国人群降压达标 优选组合 ARB+HCTZ,利尿剂（D）,既往盐-盐敏感性高血压的药物治疗,首选 “V”类药,高盐摄入引起靶器官损害的作用机制血流动力学和非血流动力学,Cardiachypertrophy,Stiffness of arteries,RAAS,Level
