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1、.,门静脉系统超声诊断,粤北二院 张蕊红,.,门静脉的解剖概要,门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。 在肝门处门静脉分为左右两支，分别进入左、右半肝，进肝后再逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。所以门静脉系统是位于两毛细血管网之间，一端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端是肝小叶的肝窦。 肝脏的血液供应7080来自门静脉,.,门静脉高压,门静脉高压是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群。大多数由肝硬化引起，少数继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及原因不明的其他因素。当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门静脉压力
2、增高。表现为门-体静脉间交通支开放，大量门静脉血在未进入肝脏前就直接经交通支进入体循环，从而出现腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进、肝功能失代偿和腹水等。,.,.,门静脉高压,通过侧枝静脉通道实现分流有两种侧枝类型： 1.门静脉与体静脉之间的固有静脉:冠状静脉的扩张及反流 2.胚胎时的交通支，出生后闭塞再重开：附脐静脉。,.,门静脉高压,形成最为严重，也是最为早期的是食管和胃连接处的静脉扩张，（食管胃底静脉丛曲张）。 一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。,.,诊断依据,1.门静脉内径13mm 2.肠系膜上静脉，脾静脉从平静呼吸到深吸气的内径增加小于20% 3.门-体静脉侧枝循
3、环形成 4.门静脉离肝血流 5.门静脉血流波动频谱消失 6.门静脉血流量减少 7.脾肿大,.,.,确诊条件（具备其一）,1.肝门静脉双向或离肝血流 2.确认有门-体静脉侧枝循环形成,.,提示条件（具备其一）,1.肝门静脉血流速度10cm/s 2.肝门静脉狭窄或闭塞，门静脉海绵样变 3.附脐静脉再通，D2.5mm，并见出肝血流。 4.胃左静脉曲张，D5mm。 5.肝门静脉随呼吸运动频谱改变现象消失 6.脾大，脾静脉D10mm。（排除肝外疾病）,.,侧枝静脉,1.胃冠状静脉增宽，胃底静脉曲张 2.附脐静脉开放 3.胆囊壁和胆囊床的曲张静脉 3.胰尾部周围脾-肾和胃-肾静脉增宽。,.,侧枝静脉：冠状
4、静脉,1. 冠状静脉：探头在肠系膜上静脉与脾静脉汇合处稍向左纵扫，内上方出现的静脉就是。内径5mm为扩张。冠状静脉-食管胃底侧枝循环最为常见，易破裂出血。,.,侧枝循环：附脐静脉,2. 正常附脐静脉完全闭塞呈肝圆韧带。门脉高压时附脐静脉数量及内径增加，D3mm.,.,侧枝循环：附脐静脉,3. 探查附脐静脉时沿门静脉左支走行至镰状韧带附近可发现。,.,侧枝循环：胆囊壁和胆囊床,4. 胆囊壁和胆囊床的曲张静脉。,.,侧枝循环：胃左静脉,5. 沿肝脏左叶纵扫，肝后表面寻找胃左静脉。,.,侧枝循环：脾胃，脾肾,6. 右侧卧位，寻找脾胃，脾肾侧枝循环。,.,侧枝静脉：后腹膜,7. 后腹膜多个液暗区，应注
5、意后腹膜侧枝循环建立。,.,观察及报告书写的内容,1.肝门静脉管腔内情况观察，下腔静脉前方测量门静脉主干内径测量。 2.近脾门部1-2Cm测量脾静脉内径。 3.肠系膜上静脉汇合处近端1Cm测量肠系膜上静脉内径。 4.在胰头右前方测量胃左静脉。 5.门静脉左右分支及三级血管走行的观察。,.,观察及报告书写的内容,6.观察血管的充盈状态，血流方向，呼吸及心动周期对血流的影响，有无异常血流及出现的部位。 7.观察门静脉及脾静脉的频谱，测量最大，最低，平均血流速度。 8.异常分流进行肝门静脉端（入口），体静脉端（出口）的最大与平均血流速度。,.,注意事项,1.应确定门静脉走行与探头扫查的位置关系。 2
6、.脾静脉反流的判定在脾静脉主干的位置。 3.严重的充血性心力衰竭也可引起门静脉扩张，但门静脉血流波动明显，下腔静脉同事扩张。 4.仅有冠状静脉的存在不能诊断。 5.肝圆韧带内显示一条血管不能诊断附脐静脉开放，需有离肝血流存在。 6.门-体侧枝循环形成也可由脾静脉阻塞引起，注意鉴别。,.,门静脉阻塞,超声检出门静脉癌栓有较高的敏感性和特异性，应为首选的影像学方法。 顺着门静脉及其分支走向清晰地显示门静脉管腔及血流情况，且能辨别其内有无异常组织的回声及其血供状态和性质，从而与肝硬化引起的门静脉内血栓鉴别。,.,非肝病性门静脉高压症,病理改变为： 门静脉管壁增厚，狭窄或闭塞。 主要病因： 1.门静脉
7、血栓；2.门静脉硬化症；3.门静脉内膜炎症；4.发育畸形。,.,非肝病性门静脉高压症,诊断要点： 1.无明确肝炎病史 2.发生年龄早 3.肝功化验正常 4.声像图显示：肝脏背景正常 5.门静脉管壁，彩流显示异常 6.常伴有门静脉海绵样变性,.,非肝病性门静脉高压症,门静脉管壁增厚，管腔狭窄或闭塞也可常见于肝硬化患者，并进一步加重门静脉高压症，同时并发，预后非常差。 非肝病性门静脉高压症最佳治疗方案：门-体静脉分流术。 肝病性门静脉高压症最佳治疗方案：脾切除。,.,.,门静脉阻塞,门静脉血栓 1.病史:多有肝硬化病史 2.2-D：附着门静脉管壁清晰 3.CDFI：检测栓子内存在无血流信号,门静脉
8、癌栓 1.病史：多有肝癌病史 2.2-D：附着门静脉管壁不清，有浸润 3.CDFI：能检测出栓子内存在搏动性血流有助于鉴别诊断为癌栓,.,门静脉癌栓,.,门静脉血栓,.,.,门静脉海绵样变,1.肝门部或肝内门静脉分支慢性部分性或完全性阻塞后，导致门静脉血流受阻， 2.引起门静脉压力增高， 3.为减轻门静脉高压，在门静脉周围形成侧支循环或阻塞后的再通。,.,门静脉海绵样变,1.正常门静脉结构消失，为不规则的弯曲状血管或呈蜂窝状，其内见血液流动，血流方向无规律； 2.血管壁增厚回声增强，可见血管内血栓。 3.CDFI：显示静脉频谱。,.,.,布加氏综合征,是由于各种原因所致的肝静脉和邻近的下腔静脉
9、狭窄闭塞，肝静脉和下腔静脉血液回流障碍，产生肝大及疼痛、腹水，肝脏功能障碍等系列临床表现。病因主要是发育异常。 肝组织形态学改变病程：充血性肝肿大，充血性肝纤维化，充血性肝硬化。 超声检查可以对多数病人作出正确诊断，常作为本病的首选检查方法，现按本病所累及血管描述如下。,.,正常下腔静脉,1.二维：管径随呼吸运动及心动周期而变化 2.脉冲多谱勒：三相波形，吸气时高，呼气时低，Vmax1.5m/s。 部分呈单向血流频谱。,.,.,布加氏综合征,1.静脉膜性阻塞：肝静脉，肝段下腔静脉内或入右心房处见“线样”及“等号，隔膜，筛孔”强回声。 2. 肝静脉血流信号消失，提示有阻塞存在。 3.肝静脉呈逆向
10、血流，提示下腔静脉入口处有阻塞,.,布加氏综合征,4.肝静脉多普勒波型变化，正常时，肝静脉血流是时相性的，血流频谱随心动周期而变化，最大血流速度和最小血流速度之比常大于4.0，若这种时相性变化消失，表现为平流或稳流，则提示下腔静脉或肝静脉入口处的阻塞，受阻远段下腔静脉有不同程度扩张，内径2.4cm。 5.CDFI：闭塞段内无血流信号，狭窄处血流束变窄，充盈缺损，失去正常三相波形态，代之以高速的湍流。,.,1.隔膜型或筛孔型,1.,.,2.狭窄型或闭塞型,.,3.梗阻型（血栓或瘤栓）,.,.,注意事项,1.下腔静脉肝下段由于受探测条件的限制，往往显示不清和难以显示。下腔静脉肝后段一般显示较清楚，但遇体型肥胖、大量腹水等超声图像显示质量差，诊断下腔静脉阻塞性病变时应慎重。 2.检查时，综合采用下列措施可提高下腔静脉图像的显示质量，如探头适当施压，做Valaslva动作，取坐位和立位检查等，但对下腔静脉血栓或瘤栓患者，进行Valaslva动作需特别慎重。 3.一部分受检者，下腔静脉瓣（入右房处），显示清楚，但无梗阻征象，不能诊断布加综合征。,.,注意事项,4.如遇大量腹水，下腔静脉多普勒影响时，应以灰阶作为标准。 5.注意肝小静脉闭塞症， （梗阻水平在肝窦）超声，血管造影难以确诊，需与其他病因的肝病改变相鉴别。,.,
