卵巢病变的CT、MRI诊断ppt课件

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1、.,卵巢病变诊断及鉴别诊断,新疆自治区中医院影像中心 王伟,.,概 述,女性生殖系统常见病变，其中卵巢恶性肿瘤为女性三大恶性肿瘤之一 五年生存率仅25-30 卵巢组织虽小，但组织类型复杂、多样 恶性肿瘤不易早期发现：无好的肿瘤标记物、早期无特异症状 良性、交界及恶性之分,.,分 类,1、上皮来源(5070%)： 浆液性、粘液性上皮肿瘤（包括良性、交界性、恶性） 子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤、未分化癌等 2、性索-间质肿瘤5% 颗粒间质细胞瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤 支持细胞间质细胞瘤：睾丸母细胞瘤 3、生殖细胞肿瘤2040% 无性细胞瘤 、内胚窦瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤（未成熟性 、成熟

2、性）,.,4、转移性肿瘤510% 常见胃肠道、乳腺肿瘤 5、瘤样病变： 单纯囊肿、 子宫内膜异位、炎性病变、卵巢冠囊肿,.,.,女性盆腔肿块诊断,来源 子宫及附件 肠道、肠系膜 膀胱 脐尿管 其他来源：神经血管等 性质 炎症 肿瘤:原发、继发,.,盆腔病变诊断策略,一、病变来源,.,如何判断器官来源,1、 从肿块中心的位置判断盆腔内、腹腔内 2、 从临床病史判断 3、 与子宫关系判断是否来源子宫：如阔韧带肌瘤与子宫 4、 与膀胱的位置关系判断起源：如脐尿管 5、 从病变形态上判断是否来源输卵管,.,.,.,.,从病变形态上判断是否来源输卵管,.,盆腔病变诊断策略,二、肿瘤还是非肿瘤,.,肿瘤、

3、非肿瘤,1、病变形态结构判断 肿瘤整体为单一结构，其内多个分隔 非肿瘤（炎症、巧克力囊肿）多个单位结构堆聚,.,.,.,.,.,2. 从病变边缘关系,.,.,盆腔病变诊断策略,三、良性/恶性？,.,良、恶性肿瘤表现,良性： 囊壁薄、光滑、均匀厚度、 囊内分隔细、光滑、均匀厚度、 恶性： 囊内分隔厚薄不均、不规则， 典型改变“花边征”，或有软组织结节,.,.,.,囊性恶性征象,.,分隔呈“花边征”,.,隔厚薄不均,.,分隔不均匀,.,盆腔病变诊断策略,四、组织学来源,.,如何判断组织来源,1、囊性、囊实性为主 上皮来源、转移瘤 2、实性 性索-间质肿瘤 3、混杂成分 生殖细胞肿瘤,.,.,.,.

4、,畸胎瘤,.,.,恶性 畸胎瘤,.,盆腔病变诊断策略,五、记住一些典型的影像征象,.,盆腔或卵巢子宫内膜异位,可单囊或多囊改变，典型巧克力囊肿表现：大囊周围伴有小囊肿，“卫星囊” 各囊内信号不一致 囊壁较普通囊肿厚，增强有强化 囊肿周围与邻近结构分界不清是常见征像,.,.,.,卵巢上皮性肿瘤,包括浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤和纤维上皮瘤（Brenner瘤） 浆液性囊腺瘤：单房或多房，囊内容物密度/信号均匀，囊壁或间隔薄而规则，常见钙化，无囊内或囊壁赘生物； 粘液性囊腺瘤：较大，多房囊性，囊内密度/信号不均，囊壁薄而规则，无囊内或囊壁赘生物； 60%为良性，35%为恶性，

5、5%为交界性；以囊壁乳头状突起和实质成分的多少作为判断良恶性的依据,.,乳头状突起（Papillary Projections）,乳头状突起是上皮性肿瘤特征性改变 病理上是沿基质核为中心的肿瘤性上皮增生 T2WI上是以低信号的纤维性核为根基的高信号水肿性乳头状突起 是上皮性肿瘤最好的单一预测指标，与肿瘤侵袭性相关 良性肿瘤常缺乏突起或较小的突起；交界性肿瘤和恶性肿瘤有大量突起 良性13；交界性67；38恶性肿瘤（CT/MRI）,.,浆液性囊腺瘤。女性，49岁，右下腹单囊性肿块，囊壁光滑，囊壁无结节。,.,黏液性囊腺瘤。女性，26岁。盆腔多房囊性肿块，边缘光滑，肿块内呈蜂窝样分房，囊液密度不均。

6、,.,浆液性囊腺癌腹膜转移。女性，60岁。腹腔大量腹水，肝包膜下转移，扇贝样改变；大网膜、胃脾韧带、小网膜多房囊性种植；胃脾韧带钙化转移。,.,双侧浆液性囊腺癌。女性，50岁。双侧卵巢肿瘤，分隔增厚，壁结节。,.,交界性乳头状浆液性囊腺瘤。女性，48岁，CA125升高。T1脂肪抑制像囊壁赘生物信号较囊液低；T2WI显示高信号的乳头样突起及低信号核；光镜下（400倍，HE染色）乳头状突起，低信号核（Cr）和水肿的乳头（P）,.,黏液性囊腺癌。女性，36岁。 T1WI巨大多房囊性肿块，囊液不均匀高信号；T2WI肿块呈蜂窝样分房，囊液高信号，肿瘤壁破裂，黏液溢出；增强扫描囊壁和分隔明显强化。,.,乳

7、头状浆液性囊腺癌。女性，53岁。T2WI显示围绕子宫生长的多房肿块，其内见不规则实性成分及乳头状突起；T2脂肪抑制像见高信号的水肿性乳头突起；增强扫描乳头状突起和实性成分明显强化。,.,浆液性vs黏液性肿瘤,.,卵巢子宫内膜样癌,占卵巢恶性肿瘤的10-24%； 镜下形态类似子宫内膜腺癌，常合并子宫内膜癌； 囊实性为主，囊性肿瘤壁内可见许多息肉状突起，增强扫描明显强化， “火焰征”；,.,例1：“火焰征”,.,例2,.,例3,.,纤维上皮瘤（Brenner瘤）,少见，40-50岁，卵巢肿瘤2%-3%，多为良性，移行上皮肿瘤，富含纤维间质 常较小（2cm），多偶然发现，30%伴卵巢其他肿瘤，实性，

8、较大者可囊变，边界清，实性部分多形性钙化，中等密度，轻中度强化；T2WI卵巢区圆形或卵圆形肿块，信号低于肌肉信号。（与纤维瘤鉴别：常有不同程度退变和良性积液，T2WI可见高信号）,.,Brenner瘤。女性，68岁，偶然发现。卵巢实性小肿块，增强后均匀强化。,.,性索间质细胞瘤颗粒细胞瘤,最常见的性索-间质肿瘤；最常见的雌激素肿瘤 主要发生于围绝经期或绝经后妇女，成人型：95%，恶性多；青少年型：5%，良性 大多数患者雌激素水平过高，高雌激素血症可导致宫内膜增生，内膜息肉或癌 3%-25%病例伴有子宫内膜癌,.,例1：多发蔟集囊变，囊周光滑，并子宫内膜癌,.,例2：多发囊变,.,常见多发囊变，

9、囊与囊间有厚壁分隔，“多发囊变”是卵巢颗粒细胞的典型征象。 与囊腺癌的鉴别在于囊腺癌坏死囊变区边缘不规则，而颗粒细胞瘤囊变周边光滑。囊变多发生在包膜下。,.,成人型GCT。女性，71岁。T2WI分叶状多房囊性肿块，类似囊腺癌，但没有乳头状突起；内膜增厚。T1WI增强扫描分隔强化。,.,.,幼年型GCT。女性，2岁，乳房发育，不规则阴道流血。T2WI高信号的实性肿块，子宫增大，内膜增厚伴盆腔积液；T1WI增强肿块均匀强化。术前血雌激素升高(33.7 pg/mL 123.7 pmol/L)，输卵管-卵巢切除术后明显降低(10 pg/mL 36.7 pmol/L),.,卵泡膜细胞瘤,好发于绝经后妇女

10、，边界清，较大，多为实性，卵泡膜细胞富含血管，纤维组织延迟轻度强化，肿瘤强化程度取决于肿瘤内纤维含量多少；常合并腹水。 能分泌雌激素，常合并子宫内膜增生。 临床上出现异常子宫出血。 鉴别：纤维瘤：影像特征与卵泡膜细胞瘤相仿，有时可合并胸腹水，但无雌激素分泌征象。,.,卵泡膜细胞瘤,.,纤维卵泡膜细胞瘤。女性，46岁。T1WI右侧附件类圆形低信号肿块；T2WI肿块仍为低信号，中心高信号代表水肿；增强扫描肿瘤边缘强化，中心水肿区轻度强化。,.,纤维瘤,来源于性索间质，占25，中年妇女多见，单侧多见，肿瘤常合并腹水或胸水，称梅格斯综合征（Meigs syndrone），肿瘤切除后，胸腹水可自行消失，

11、实性为主。 注意：不能见到腹水或胸水就认为恶性,.,.,纤维瘤。53岁，平片盆腔不定型钙化；T1WI境界清晰的类圆形肿块，局灶性低信号钙化；T2WI肿瘤仍为低信号，伴少量腹水,.,功能性肿瘤分类,分泌雄激素肿瘤女性男性化（virilization） 支持间质细胞肿瘤（Sertoli-Leydig cell tumor） 类固醇细胞肿瘤 （Steroid cell tumor） 其他类似的疾病多囊卵巢综合症（polycystic ovary syndrome） 分泌雌激素肿瘤儿童性早熟；绝经后阴道流血 颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor） 卵泡膜细胞瘤 （thecoma） 其他

12、卵巢肿瘤,.,生殖细胞肿瘤,包括无性细胞瘤、内胚窦瘤、畸胎瘤、卵巢甲状腺肿、类癌、胚胎性癌和绒毛膜癌 除成熟性畸胎瘤外均为实性，依据年龄（无性细胞瘤：青春期；内胚窦瘤及胚胎性癌：幼儿-青年）及肿瘤标记物推测性质,.,成熟畸胎瘤。女性，22岁。增强CT示肿块内含有脂肪和钙化。,.,未成熟畸胎瘤,畸胎瘤1%，所有三胚层未成熟组织 好发年龄20岁 肿瘤实性成分为主，可有坏死和出血 囊实性肿块伴有散在的钙化及小灶性脂肪 由于生长迅速，常可见囊壁破裂，边界不清,.,未成熟畸胎瘤。女性，23岁。增强CT示巨大囊实性肿块，小灶性脂肪和散在钙化。肾门水平腹膜后淋巴结肿大。,.,.,无性细胞瘤 最常见的卵巢恶性

13、生殖细胞肿瘤，占恶性肿瘤的1%-3%。中等恶性，多见青春期女性，可出现hCG异常，实性为主； T2WI大而分叶状高信号肿块，其间有低信号分隔，纤维间隔明显强化。,.,影像学特征： 分叶状实性肿块 纤维血管分隔 斑点状钙化 可伴有坏死,18岁女性，分叶状实性肿块，纤维血管分隔明显强化，病变中心囊变。,.,无性细胞瘤。女性，17岁。T2WI示巨大分叶等信号肿块伴低信号分隔和不规则高信号坏死区；增强T1WI肿块相对均匀强化，分隔仍为低信号，坏死区不强化。,.,内胚窦瘤,又称卵黄囊瘤（Yolk sac tumor），好发于儿童及青少年 反映生殖细胞向胚外的中内胚层分化的高度恶性肿瘤 囊实性肿块，囊壁由

14、上皮细胞覆盖，可伴有畸胎瘤 有甲胎蛋白升高，预后差,.,内胚窦瘤。女性，29岁，AFP升高。增强CT示大囊实性盆腔肿块伴腹水。,.,.,卵巢转移瘤,卵巢肿瘤10%，最常见来源于结肠和胃，其次为乳腺、肺和对侧卵巢。 实性为主胃、子宫内膜、乳房的原发肿瘤 囊性为主多来源于直肠、结肠的原发肿瘤 Krukenberg瘤：来源于胃肠道的卵巢转移瘤，病理上为含有粘蛋白的印戒细胞。 转移瘤与原发瘤鉴别较困难，凡疑有卵巢癌可能者，仔细询问消化道病史，对双侧实质性卵巢肿瘤术前常规做胃肠道检查。 影像表现：实性或囊实性肿块， Krukenberg瘤表现为双侧肿块实性部分等低信号（含肉瘤样纤维组织，为卵巢间质对转移

15、性肿瘤的反应），肿块其内见T1、T2WI高信号囊变区（粘蛋白）。,.,双侧Krukenberg瘤，胃癌。38岁，T2WI双侧囊性肿块，其内见低信号实性结节。T1增强脂肪抑制像实性部分及分隔明显强化。,.,盆腔炎性包块,囊性，形态不规则多房状，“囊中囊”，壁厚而不规则 外缘不清，与周围组织有明显粘连 增强壁有强化 密切结合病史,.,.,.,.,.,.,.,.,盆腔病变诊断策略,六、 多种病变并存如何诊断,.,对于多种病变并存如何诊断？,、双侧均有病变：继发或同时原发 、信号/密度复杂，不能用同一个病变解释,.,碰撞瘤：畸胎瘤和粘液性囊腺瘤。女性，46岁。增强扫描中腹部典型畸胎瘤；盆腔多房粘液囊腺

16、瘤，子宫平滑肌瘤。,.,.,右卵巢粘液性囊腺瘤 左侧卵巢成熟型畸胎瘤 左侧卵巢巧克力囊肿、滤泡囊肿,.,.,盆腔病变诊断策略,七、运用多种影像手段,.,如何运用多种影像方法诊断,、 非动态示 病变较大时附件左右病变不能区分， 淋巴结常难显示 血流不是实时观察 平扫对囊实性常难于判断 以上是超声强项,.,.,盆腔病变诊断策略,八、结合临床、生化指标诊断,.,如何结合临床、生化指标诊断？,诊断卵巢病变强调： 影像表现临床生化指标,.,1、盆腔肿块,突发急性腹痛：注意有无卵巢肿瘤或子宫肌瘤蒂扭转,.,2、有子宫外病变，同时应注意子宫有无增大，有无合并肿瘤，有无阴道出血，,.,3、部分有意义的生化指标： a、CA125升高，多来源于体腔上皮肿瘤：囊腺癌多见 b、雌激素升高：颗粒细胞瘤或卵泡膜细胞瘤或颗粒细胞-卵泡膜细胞瘤 c、AFP升高：未成熟畸胎瘤、内胚窦瘤 d、hCG异常：无性细胞瘤、绒毛膜癌 e、无性细胞瘤PLAP、血清LDH ，PAS及L