围绝经期综合征课件

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1、围绝经期综合征,同济医院 钟 刚,衰老是一个自然的过程,内 容,围绝经期概述 围绝经期病理生理和内分泌的变化 临床表现 围绝经期的分期和鉴别诊断 围绝经期的激素补充治疗,青春期,40岁,最后一次月经,绝经1年,60-65岁,生命 停止,绝经前期,绝经后期,围绝经期,绝经过渡期,围绝经期（peri-menopause）概念（WHO）,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report s

2、eries 866;1996,围绝经期概念,围绝经期,12 个月,绝经过渡期,绝经后期,FMP,围绝经期的流行病学研究,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,世界范围内女性自然绝经年龄为4555岁 绝经女性占总人口的比例逐年增加 中国是增加最显著的地区之一,人口统计资料（2005）,12.88,合计,0.01,2509,810,3319,9

3、5+,0.06,0.03,0.09,11040,4785,15825,90-94,0.21,0.12,0.33,36107,20475,56582,85-89,0.53,0.39,0.92,89978,66132,156110,80-84,0.91,0.80,1.71,154487,135684,290171,75-79,1.36,1.32,2.68,230928,224027,454955,70-74,1.64,1.68,3.32,277929,286166,564095,65-69,1.92,2.02,3.93,325791,342519,668310,60-64,2.62,2.72,5.

4、34,445014,462421,907435,55-59,3.62,3.67,7.28,614170,622759,1236929,50-54,女,男,总数,女,男,总数,年龄,百分比,人口数,绝经人口（2005年）,中国人口总数 1,300,000,000 50岁以上所占比例: 12.88% 绝经人口约: 167,440,000,平均绝经年龄 国外：48-51岁 北京：49.43.4岁,Ying Li, Qi Yu, Liangkun Ma, et al. Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence f

5、actors during menopausal transition and postmenopause in Beijing city. Maturitas 61 (2008) 238242,内 容,围绝经期概述 围绝经期病理生理和内分泌的变化 围绝经期的分期 围绝经期的激素补充治疗,围绝经期的病理生理变化,卵巢的改变 40岁：卵泡数量减少更快，直至无卵泡残留 残留卵泡对FSH和LH反应逐渐降低，直至完全丧失反应 内分泌的变化,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the W

6、HO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,妇女一生中卵巢内卵泡数量的变化,孕周,出生,绝经,青春期,数目（百万,卵原细胞,卵母细胞,卵原细胞 的发生,生理和绝经期卵巢,窦状卵泡,原始卵泡,次级卵泡,排卵前卵泡,排出的卵子,初级卵泡,残余卵巢组织,围绝经期的内分泌变化,垂体激素 FSH：波动性升高 LH：缺乏LH峰 卵巢激素 抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志 孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏 雌激素：波动性下降 雄激素：总睾酮基本不变, 游离睾酮指数上升,绝经前后激素水平的对比,Burger HG.

7、 Medicin 2006;34(1): 27-30,FSH,LH,雌二醇,雌酮,孕酮,绝经前,绝经后,自围绝经期开始雌激素水平下降,雌激素,雌激素,绝经前后激素水平的对比,FSH 与症状的相关性比E2水平好 FSH 15-20一般排除更年期症状 E2 50 与骨质丢失有关,孕激素,由于排卵能力下降，很少或基本没有黄体形成 分泌孕激素的时间显著减少 无排卵性功血 子宫内膜病变,围绝经期的本质,卵巢储备 下降加速,生殖激素 波动性变化,绝经症状 逐渐出现,生育 能力下降,卵巢功能逐渐 动态衰退,月经出血 模式改变,慢性疾病 危险性上升,围绝经期分期（STRAW分期系统）,FSH,FSH, FSH

8、,正常 FSH,内分泌,最后一次月经期（FMP） 0,无,闭经12月,跃过2个周期和闭经期（60天）,周期长度改变 （与正常周期相差7天）,规律,从可变到规律,月经 周期,直至 死亡,b 4年,a 1年,可变,可变,持续 时间,围绝经期,晚期,早期*,晚期*,早期,晚期,峰期,早期,绝经期,绝经过渡期,生育期,名称,2,1,1,2,3,4,5,期别,*可有突出的血管运动症状,Stages of Reproductive Aging Workshop. Menopause 2001.,围绝经期分期（初步共识）,FSH,FSH, FSH,正常 FSH,内分泌,最后一次月经期（FMP） 0,无,闭经

9、12月,跃过2个周期和闭经期（60天）,2次周期长度改变 （与正常周期相差7天）,规律,从可变到规律,月经 周期,直至 死亡,b 4年,a 1年,可变,可变,持续 时间,围绝经期,晚期,早期*,晚期*,早期,晚期,峰期,早期,绝经期,绝经过渡期,生育期,名称,2,1,1,2,3,4,5,期别,*可有突出的血管运动症状,围绝经期,月经紊乱,骨质疏松,泌尿生殖道及皮肤萎缩,血脂改变、心血管疾病,FMP,40岁,血管舒缩症状,绝经后一年,围绝经期临床表现,围绝经期临床表现,异常子宫出血 血管舒缩症状 性功能降低、抑郁 月经前期综合征(PMS?)和乳房疼痛 阴道干燥/性交困难 围绝经期尿失禁 高雄血症

10、？ 其他,骨质疏松和骨折 血脂升高和心脑血管疾病 老年痴呆,近期表现,长期后果,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,诊断与鉴别诊断,诊断 -病史： -体格检查：全身及妇科检查 -辅助检查： FSH、LH、E2-诊断 超声：排除妇科疾病 分段诊刮及子宫内膜病理检查-排除子宫内膜病变 影像学：骨密度测定：排除骨质疏松,鉴别诊断 -心血管疾病

11、-泌尿生殖器官器质性病变 -精神疾病 -甲状腺疾病,围绝经期综合征症状复杂，对其主要症状应予正确估计，并能对器质性病变及早予以鉴别诊断,二起二落,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2010,激素的应用,ET,HRT,HERS,HERS II,MWS,时间窗,Salpeter S R et al.t J Gen Intern Med 2004;19:791-804.,时间窗,时间窗：何时一级预防？,几种常见雌激素制剂的比较,性激素在妇产科临床的应用-性激素应用模式,单雌激素 雌、孕激素复合 -序贯合用：模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素1014天

12、。 -联合并用：每日合并应用雌、孕激素。 单孕激素 选择性组织特异性雌激素受体调节剂，即替勃龙，每日连续应用。,孕激素补充疗法,单纯雌激素补充疗法,雌孕激素周期序贯疗法,1天,28天,14天,11天,雌孕激素连续序贯疗法,雌孕激素连续联合疗法,24天,MPA10mg/d 5d,EV 1mg/d,EV 1mg/d,MPA4-6mg/d 10-14d,MPA4-6mg/d 14d,EV 1mg/d,EV 1mg/d,MPA2-4mg/d,21天,性激素在妇产科临床的应用-性激素应用模式,围绝经期治疗方案选择原则,4,雌孕激素 合并治疗,治疗方案选择原则,1,单用孕激素,围绝经期首选治疗 周期使用，

13、用于调整围绝经早期 卵巢衰退过程中出现的月经问题,治疗方案选择原则,2,单用雌激素,戊酸雌二醇片(补佳乐) 12 mg/d 结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d 连续应用,适用于已切除子宫， 不需要保护子宫内膜的妇女,治疗方案选择原则,3,雌孕激素 周期治疗,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状， 且单用孕激素不能缓解，或单用孕 激素不能撤退出血者,雌孕激素周期治疗复方制剂 克龄蒙 芬吗通 雌孕激素周期治疗,4,口服避孕药,治疗方案选择原则,适用于尚未绝经，有避孕要求， 月经不规律者,国际绝经协会（IMS）对绝经后激素治疗和中年女性健康预防策略的最新建议 Climacteric 2011;1

14、4:30220,指导原则,HRT应该是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略(包括关于饮食、运动、戒烟和限酒)中的一部分。 在没有明确应用适应症时，如雌激素不足导致的明显症状和身体反应，不建议使用HRT。 绝经后HRT不是一个给予标准女性的单一的疗法。 HRT必须根据临床症状，预防疾病的需要，个人及家族病史，相关试验室检查，女性的偏好和期望做到个体化治疗。,指导原则,45岁以前，尤其是40岁以前，自然发生的或医源性导致绝经的妇女，是心血管疾病和骨质疏松症症的高危人群，并易于发生情感问题和痴呆。 应用HRT可能可以减轻这些风险，但是这方面的证据还是有限的。 HRT可以减轻绝经症状和保持骨密度，建

15、议至少一直用到平均的绝经年龄。,过早绝经,指导原则,没有理由强制性限制HRT使用时限。是否继续HRT治疗取决于具有充分知情权的医患双方的审慎决定，并视患者特殊的目的或对后续的风险与收益的客观评估而定。 只要女性能够获得症状的改善，并且了解自身情况及治疗可能带来的风险，就可以选择HRT。她们也可以有几年时间中断HRT，但绝经症状可能会持续多年，她们应该给予最低有效的治疗剂量。,治疗的时间,指导原则,HRT的用药量应该控制在最低有效量。与之前广泛应用剂量相比剂量更低的HRT治疗，可以有效减轻绝大部分女性绝经症状并且维持生存质量。 低剂量HRT在骨折，癌症风险和心血管应用方面上的长期数据还是欠缺的。,剂量,指导原则,HRT的安全性很大程度上取决于年龄 。 围绝经期女性使用HRT的风险收益情况是与年龄更大妇女使用HRT不同的。,年龄因素,年龄小于60岁的女性不应过度关注HRT的安全性问题。新的数据和对以往研究结果根据妇女年龄重新分析表明，对绝大多数女性，有明确指征情况下，在绝经的前几年便开始HRT，则潜在益处比潜在风险要多。,安全性考虑,指导原则,总体来说，在