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1、吞咽障碍患者进食安全管理,神内一科,张雪娥,2013-03-26,能吃是福,思考？,既要保证吞咽障碍患者安全进食，但绝不能剥夺患者享受经口进食的权利留置胃管？经口进食？,怎,么,办？,内容,正常吞咽相关解剖 吞咽障碍的病因 吞咽障碍的临床症状与护理评估 凝固粉简介 个案分享 吞咽障碍护理会诊申请,概述,吞咽是最复杂的躯体反射之一，需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的协调.吞咽障碍可导致脱水、营养不良、吸入性肺炎(可反复发生)，甚至窒息而死亡。,正常的吞咽过程,口阶段：由口腔至咽入口处，为随意运动 咽阶段：有口腔至食管入口处，为反射运动 食道阶段：由食管入口处至胃，为蠕动运动P1100256.M
2、OV,正常吞咽的生理过程,AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段,吞咽障碍的定义,由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效的把食物由口送到胃取得营养和水分的进食困难。,综合科 耳鼻喉科 神经外科 泌尿科 肝胆科 消化科 心内科 呼吸科 神经内科 康复医学科 ,吞咽障碍无处不在！,吞咽障碍发病率,脑卒中患者的发生率高达30-45%(急性期51%） 颅脑损伤为27% 脑瘫为40% 帕金森为50-70% 重症肌无力为15-63% 脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎高达 48.60%,病因,口咽部疾病：咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等,食管疾病：食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌等,神
3、经肌肉病：脑血管意外、脑外伤 、脑瘫、周围神经 病、帕金森病、各种各样的肌病（肌肉萎缩性侧索硬等）,精神性疾病：癔症等,吞咽障碍的常见表现,口腔期 流涎、唇闭合无力鼓腮不能、伸舌受限、食物在患侧面颊堆积或嵌塞于硬腭，不能将食物送入咽部，不能吐出口内或咽内的分泌物 一般影响流质吞咽，或纤维较多的食物（牛肉等） 半流质和粘稠性食物较易控制，对该期患者较适合,吞咽障碍的常见表现,咽期 最常见的症状：呛咳 伴发征象：食物经鼻返流、误咽、气喘、吞咽启动延迟、咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑，呕吐反射减退或消失重复吞咽；用力吞咽 病人主诉吞咽的食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位 该期患者进食流质困难，进食半流
4、质较易控制,常见的吞咽障碍症状,非进食时: 流口水 声音浑浊 被自己的口水或分泌物引致咳嗽 咳嗽帶有痰声 需要抽痰,常见的吞咽障碍症状,进食时: 相当份量的食物或饮料由口腔溢出 吞咽延迟 吞咽动作吃力或乏力 全无吞咽反应 每口食物要吞多次,常见的吞咽障碍症状,进食时: 吞咽时喉部升降幅度減少 被食物或饮料引致咳嗽 清喉咙 哽喉,常见的吞咽障碍症状,进食时: 咀嚼能力欠佳 食物或饮料从口或鼻倒流 逃避进食某些食物或饮料 拒绝进食 投诉吞咽困难,常见的吞咽障碍症状,进食后: 呼吸困难或气喘 声音变得浑浊 咳嗽并帶有痰声 口腔留有残余的食物 多痰,吞咽障碍的特殊表现,沉默性误咽（无症状性吸入） 食物
5、或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体征（原因：喉部及声门下的感觉消失） 特点:患者主诉吞咽困难相对少，咳嗽无力、发音困难 临床上：如病人表现为口咽部分泌物增多，咳嗽（或清喉）增多，喉部发出咕噜声，呼吸短促，发热，反复的支气管炎或肺炎等，应高度怀疑有无沉默性误咽 只能通过影像荧光检查确诊,吞咽功能性检查,吞咽X线荧光透视检查（VFSS)-金标准（Gold Standard) 吞咽电视内窥镜检查 测压检查 喉部荧光核素扫描检查 气钡双重食道造影检查 一无所有！,吞咽障碍的护理评估,评估患者的意识状态：患者的意识水平是否适宜进餐 评估患者的饮食习惯：每日进餐的次数、用餐时间的长短、摄
6、入食物的种类 评估进食的安全性：患者有无吞咽障碍的表现：进食时有无主诉吞咽困难、食物返流、呛咳 评估有无影响患者食欲的因素：食物的色香味，患者特殊心理状况、疾病、疼痛、情绪 评估食物的安全性：食物的软硬度是否符合老年、婴幼儿、儿童等,吞咽障碍的护理评估,专家建议: 床边饮水实验 是筛查患者是否存 在吞咽障碍最有效、 最简单、最经济的方法!,简易床边吞水试验,排除标准 有无意识状态不稳定 意识低下有现存的/可疑的误吸现象 需要频繁的抽痰 清理分泌物有困难 流口水和被自己的唾液所呛 气管切开或是气管内管在位 如果排除排准中有任何一项是“有”，则请咨询医生，要不要进行试验,简易床边吞水试验,步骤 病
7、人取直立坐位 喝水时不要讲话，喝水无时间限制 准备一杯50ml的清水,一个5ml的汤匙 前25ml由护士用汤匙喂，每次5ml 剩余25ml也可如前，或者如果可能的话由病人自己慢慢喝，每次5ml,简易床边吞水试验,观察症状 有无哽噎/清喉咙/咳嗽 声音湿 吞咽延迟 鼻反流 流口水/漏水/呼吸不适,简易床边吞水试验,结果与措施 如果没有出现上述症状，结果则标为通过 如果出现上述症状，结果标记不通过 如果病人试验失败，则当天不要再进行该试验，可以改天再进行 如果同一个病人该验试失败两次，请咨询医生或中风专科护士,凝固粉简介,凝固粉正在使用,凝固粉简介,凝固粉是专为中风、神经性疾病（如帕金森氏症）等，
8、有吞咽困难、喝液体易呛咳的人士设计的食物增稠剂，能在室温下迅速凝固各种食物和饮料，可以使流质食物制成各种浓稠度，并将糊状制成各种形状，以方便进食、降低吞咽的危险，让吞咽障碍的人也能享受进食的乐趣，并安全获得足够的水分和营养。,凝固粉简介,个案分享,患者资料：陈阿婆，73岁， 因心衰收入心内科治疗，4月23进食呛咳申请老年专科会诊。,个案分享,与吞咽相关的临床表现： 神清，言语含糊，消瘦，有多次吸入性肺炎，无听理解障碍及认知障碍。,个案分享,与吞咽有关的口颜面功能评估： 口唇：开合正常，无牙 颊运动：有流涎 ，双侧不能鼓腮 舌运动：伸舌正常、舔嘴唇左侧充分、舔嘴唇右充分、舔上唇充分、舔下唇充分、
9、 软腭运动：上抬无力 咽反射：迟钝 喉运动发音（发长 “a”）：气息音明显、无力声轻微、粗糙声明显、喉上抬不充分,个案分享,吞咽功能评估 ： 简易床边饮水试验：不通过 简易床边吞糊试验：不通过,个案分享,会诊建议：停留鼻胃管鼻饲流质。,个案分享,4月30日追踪个案：4月24陪护协助经口进食窒息转ICU抢救无效死亡。 原因分析：管床医生及责任护士与家属沟通后，家属签字拒绝插胃管 护理措施：1、护理记录家属签字拒绝留置胃管，进食时由护士协助；2、床边备用吸痰机，床头置防误吸警示牌,申请吞咽障碍安全进食护理会诊,脑卒中患者急性期 颅脑损伤 脑瘫 帕金森、老年痴呆症、年龄90岁高龄老年患者 重症肌无力 以上患者必须注意观察有无吞咽障碍症状，如有可先行饮水实验，不通过或可疑时申请护理会诊 患者吞咽好转，拔胃管前或自拔胃管后 留置胃管患者神志由昏迷转为神清或嗜睡,护理专科的道路是曲折、艰辛的,谢谢 大家,
