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1、学 海 无 涯皮肤科完整病历书写范文时间:2010-05-17 12:06来源:医范文网 作者:孤澍 点击:1194次入院记录 医范文。男性32岁,汉族,重庆市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市世博园,于2010年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。 患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘入院记录医范文。男性32岁,汉族,重庆市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市世博园,于2010年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干
2、、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹,压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿,不痛,微痒,同时伴有发热,39左右。发热持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常,发病前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等。幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市,未到过
3、外地。无烟酒啫好。23岁结婚,生一女,妻、女身体健康。父母健在。体格检查一般状况尚好,体温38.2,脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音。无桶状胸,无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹
4、无压痛,肝下缘在肋缘下0.5cm质软,无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;四肢关节无红肿。生理反射存在,未引出病理反射。皮肤检查 面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,躯干部皮诊互相融合成片,压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背,可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足45趾间浸渍,13趾间脱屑,右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损。检验红细胞计数41012/L,血红蛋白120g/L。白细胞计数5.7109/L,中性57
5、%,嗜酸10%,嗜碱2%,淋巴30%,单核1%。尿常规阴性,粪常规蛔虫卵+。趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。最后诊断(2010-6-7) 初步诊断 1药物疹,利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起 2.足癣,混合型 2.足癣,混合型 3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲 4.间质性肺炎,右上 4.浸润型肺结核,右上 5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症 入院病历 姓名 医范文 工作单位职别 上海世博工人 性别 男 住址 上海市世博园隔壁 年龄 32岁 入院日期 2010-5-19 婚否 已 病史采取日期 2010-5-19 籍贯 上海市 病史记录日期 2010-
6、5-19 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉入院病历姓名 医范文 工作单位职别 上海世博工人 性别 男 住址 上海市世博园隔壁 年龄 32岁 入院日期 2010-5-19 婚否 已 病史采取日期 2010-5-19 籍贯 上海市 病史记录日期 2010-5-19 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 全身出现痒性红色皮诊10天,发热3天。现病史因发现肺结核,于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗,至5月9日躯干及四肢出现红色皮诊,小似粟粒,大似绿豆,胸背部皮诊融合成片,呈鲜红色。两下肢皮诊较密集,自觉微痒。曾在外院就诊,经口服扑尔敏及外用药膏(药名不详)疗效不显著,5月10日因受凉后出现咳嗽、咯痰而
7、接受青霉素及SMZ治疗。5月15日出现面部红肿、不痛、微痒,同时伴发热,体温在39左右,呈持续性,未用退热药。因面部红肿逐日加重,而于5月19日来我院门诊,拟为药诊收治。患者发病以来,大小便正常。发病前后均未接触过柏油及生漆等物,亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ,但曾用过链霉素及利福平。过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史,1989年患肺结核至今未愈,否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。幼年预防接种史均已记不清。患足癣、甲癣5年余,至今未愈。系统回顾五官系:无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史,十年前因牙痛先后拔牙5颗。近年双耳听力减退。呼吸系:否认长期咳嗽
8、史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。循环系:无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。消化系:无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。血液系:无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。神经精神系:无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。运动系:无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。外伤及手术史:无中毒及药物过敏史:无。个人史 生于上海市,高中毕业后,分配在上海任工厂会计,以后未到过外地。无烟酒嗜好。26岁结婚;育一女。家族史父亲1963年因肺结核病故,母亲1960年病故,病因不详。兄、妹各一,均健康。妻、女均健。体格检查一般状况体温38.2脉
9、搏100/min,呼吸20/min,血压17.3/11.2kpa,发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,语言流利。应答切题。检查合作。皮肤详细皮肤检查淋巴结全身浅表淋巴结不肿大,局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。头部头颅:头颅大小适中,外观无畸形,头发黑,分布均匀,无疤痕及肿块。眼部:两侧眼球运动良好,结膜轻度充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,直径约5mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常鼻部:外观无畸形,通气好,无分泌物,鼻中隔无偏曲,嗅觉灵敏。鼻窦区无压痛。口腔:呼气无特殊气味,口唇淡红色,无疱疹及微血管搏动,口角无皲裂。牙
10、齿无缺失,牙龈无溢血、溢脓及色素沉着,口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着,扁桃体不肿大,无分泌物,咽不充血,咽反射存在,软腭运动良好,悬雍垂居中。颈部:颈软,两侧对称,无压痛及异常搏动,颈静脉无恕张,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无压痛,震颤及杂音。胸部胸廓,两侧对称,肋间平坦,运动如常,胸壁无肿块,无静脉曲线,双乳对称。肺脏:视诊:呈胸腹式呼吸,节律深浅正常,呼吸运动两侧对称。触诊:语颤两侧对称,无摩擦感。叩诊:呈清音,两侧对比无增强及减弱现象,肺下界在右肩下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强及减弱现象,无摩擦音及干、湿性罗音。右上肺可闻及管型呼吸音
11、。心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。触诊:心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处,不弥散,无抬举性搏动,无细震颤及心包摩擦感。叩诊:左右心界不扩大,见右表。锁骨中线距前正中线10cm。右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 2.0 3.0 4.0 3.0 6.5 8.0 听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,心率100/min,律齐,A2P2。无摩擦音。 腹部视诊:腹部平坦,两侧对称。无静脉曲张,无蠕动波,脐孔正常下陷。 触诊:腹壁软,无压痛及反跳痛,未触及包块,无异常搏动,肝于右听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,心率100/min,律齐,A2P2。无摩擦音。腹部 视诊:腹部平坦,两侧对
12、称。无静脉曲张,无蠕动波,脐孔正常下陷。触诊:腹壁软,无压痛及反跳痛,未触及包块,无异常搏动,肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及,质偏中,轻度压痛。胆囊未触及,莫菲征阴性,脾未触及,两侧肾脏未触及。叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛,腹部无移动性浊音。听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。外阴及肛门 外生殖器发育正常,无包茎。尿道口无分泌物。睾丸位于阴囊内,大小及硬度正常,无压痛,附睾无结节及肿痛。精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑,皱裂及肿胀。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物。脊柱及四肢脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛。
13、四肢无畸形,无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形,运动自如。甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。神经系肢体运动及感觉良好,肱二头肌腱反射,三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常,两侧对称;腹壁反射、提睾以射可引出,巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。皮肤检查面、颈部呈明显潮红、肿胀,且以双眼上、下睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,压之红色可退,无压痛,为非凹陷性水肿。躯干、四肢可见无数密集的粟粒至绿豆大的红色的色斑丘疹,呈麻诊样红斑表现,在躯干部皮诊互相融合成片,压之红色可退,但无压痛。双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2伸侧至足背,可见无数
14、密集的针尖至粟粒大紫癜损害。双足第45趾间浸渍,第13趾间脱屑,右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗造缺损。检验及其他检查 血常规:红细胞计数41012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数5.7109/L,中性57%,淋巴30%,单核1%,嗜酸10%,嗜碱2%。尿常规:阴性。粪常规:黄、软、蛔虫受精卵虫。趾部鳞屑及甲屑直接镜检,可见大量真菌菌丝。小结患者男性,32岁,已婚,汉族,重庆市人,上海世博园职工,于2010年5月19日因全身出现痒性斑丘疹10天,伴发热3天入院诊治。患者入院前40天用过链霉素,利福平治疗肺结核,用药1个月后出现全身性皮诊。9天前又因“感冒”接受青霉素、SM
15、Z治疗,用药第五天面部出现红肿,伴发热。体检:体温38.2脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa神志清楚,检查合作,心率100/min,律齐,各听诊区未闻及杂音。左上肺可闻及管型呼吸音,无干、湿性罗音。腹软,肝下缘在肋下0.5cm,质偏中,轻度压痛。皮肤检查:面颈部明显水肿,以双眼睑为重,躯干、四肢可见密集粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,在躯干部皮诊互相融合成片,压之颜色可退。四肢伸侧可见紫癜性皮诊,足趾间可见浸渍及脱屑,右侧第1、3、5趾甲及左侧第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损,鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性。最后诊断(2010-6-7) 初步诊断 1药物疹,利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起 2.足癣,混合型 2.足癣,混合型 3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲 4.间质性肺炎,右上 4.浸润型肺结核,右上 5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症 2010-5-1911:30 患者病史主要特点:发病急骤,病期10天,发病前有用药物史(