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1、2019/11/26,.,1,脑血管疾病定位诊断,道县人民医院 神经内科,2019/11/26,.,2,定位诊断的意义,目前脑血管疾病的危害主要有四个方面。第一，死亡率比较高，目前国内的死亡率在每百万中有一百个人左右，目前国内的死亡率占45%，在所有的死因中占第一位。一般来说得了脑血管疾病，整体的死亡率可以达到45%，即使存活下来，3-10年内死亡率也是成倍的增加。第二，有统计显示神经科卒中病人中风后的致残率比较高，最高可以达到80%，一般在40%-80%的致残率。这种致残率可表现为口齿不清、偏瘫、关节挛缩或者认知障碍、情感障碍等，大概有3/4的病人可能会丧失劳动能力，有2/3的病人终身需要由
2、其他人照顾生活，还有16%左右的病人，需要长期卧床或反复住院，只有16%左右的病人能够完全恢复。第三，是复发率比较高，目前统计的复发率可以达到47%左右，尤其是卒中后第一年的复发率更高，3-5年的复发率也是成倍的增高，尤其是基础疾病不控制好，复发率增加的更厉害。第四，是并发症比较多，比如长期卧床后容易得肺炎、尿道感染或者褥疮等。 患者的症状表现及严重程度取决于受累的部位及病变性质。及时的定位诊断与恰当的治疗关系患者的预后。,2019/11/26,.,3,神经解剖与功能定位解剖生理,大脑分叶：额叶 颞叶 枕叶 顶叶 岛叶边缘叶,左侧大脑半球：优势半球，言语、逻辑思维、分析综合及计算。 右侧大脑半
3、球：音乐、美术、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能.,2019/11/26,.,4,神经解剖与功能定位-额叶,额叶的主要功能区： 皮质动动区：中央前回锥体束的发源地，管理对侧半身折随意动动。 动动前区：锥体外系的皮质中枢，额-桥-小脑束，与共济动动有关， 对侧下肢动动笨拙、步态蹒跚。 皮质侧视中枢：额中回后部司双眼同向侧视动动。 书写中枢：优势半球额中回后部，与手的皮质动动区相连。 动动语言中枢：优势半球额下回后部。 额叶联合区：位于额叶前部，与智力和精神活动有密切联关系。,额叶主要功能与随意运动和高级精神活动有关,额叶损伤的表现：,精神症状、瘫痪、言语障碍、书写障碍、共同偏视、强握
4、及摸索反射、额叶性共济失调等。,2019/11/26,.,5,神经解剖与功能定位-顶 叶,皮质感觉区：中央后回和顶上回，为浅感觉和深感觉的皮质中枢，顶上回为实体感觉和分辨性触觉。 运用中枢：优势半球的缘上回，与复杂动作和劳动技巧有关。 视觉性语言中枢：位于角回，为理解看到的文字和符号的皮质中枢。,1、病灶对侧肢体皮层复合感觉障碍： 实体觉、位置觉、两点辨别觉皮肤定位觉的丧失，而一般感觉正常。 2、体象障碍：（1）右侧顶叶邻近角回损害时出现自体认识不能，否认对侧肢体的存在或认为对侧肢体不是自己的。（2）右侧顶叶邻近缘上回损害时出现病觉缺失，表现偏瘫无知症，即否认左侧偏瘫有存在。 3、失用症：左侧
5、优势半球的缘上回是运用功能的代表区，包括结构性失用、观念性失用、运用性失用、观念运用性失用等。 4、视野改变：顶叶深部的视放射纤维损害，可出现两眼对侧视野的同向下象限盲。,顶叶的主要功能区,顶叶损伤的表现：,缘上回：围绕外侧裂后端 角 回：围绕颞上沟后端,2019/11/26,.,6,神经解剖与功能定位-颞 叶,颞叶的主要功能区： 听觉中枢：位于颞上回中部及颞横回。 感觉性语言中枢：左侧优势半球的颞上回后部。 嗅觉中枢：钩回和海马回前部接受双侧嗅觉纤维。 海马：是边缘系统的一个重要结构，与精神活动关系密切。 颞叶前部：与记忆、联想、比较等高级功能有关。,颞叶的主要功能与听觉、语言和记忆有关,1
6、、感觉性失语：的颞上回后部（Wernicke区）语言中枢损害，患者能听见说话的声音，能自言自语，但不能理解他人和自己说话的的含义。 2、命名性失语：颞中、下回损害所致，患者丧失对物品命名的能力，只能说出物品的用途。 3、颞叶癫痫：多为复杂部分性发作。患者可突然出现精神异常、自动症、似曾相识感等症状。 4、幻觉：颞叶钩回（嗅觉中枢）损害， 可出现钩回发作出现幻嗅、幻味、呶嘴、咀嚼动作。包括幻视、幻嗅、幻味等 5、精神症状：人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情谈漠。 6、视野改变：颞叶深部的视放射纤维和视束受损，可出现对侧视野的同向上象限盲。,颞叶损伤的表现：,2019/11/26,.,7
7、,神经解剖与功能定位-运动、感觉区,第躯体运动区,位置：中央前回和中央旁小叶前部,上下颠倒，头部仍为正。 左右交叉支配，但一些与联合运动有关的肌则受两侧运动区的支配，如眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌、躯干肌等。 投影区的大小与各部形体大小无关，而取决功能的重要性和复杂程度。,第躯体感觉区,位置：中央后回和中央旁小叶后部,上、下颠倒，头仍正。 左、右交叉支配； 投影区的大小取决于该部感觉的敏感程度。,2019/11/26,.,8,神经解剖与功能定位-枕叶,枕叶的功能主要与视觉有关,视野改变：偏 盲：一侧视区接受两眼同侧视网膜来的冲动，损伤一侧视区可引起两眼对侧视野偏盲。象限盲：一侧视放射全部病变，可致
8、双眼对侧视野同向性偏盲。若只有视放射的上半部分损害，则出现一侧眼颞侧部分的下半部和另一侧眼鼻侧部分的下半部的两侧同向下象限盲 。皮质盲:指皮质视中枢病变所导致的视觉缺失，多见于导致两侧枕叶缺血缺氧性损伤的病变，瞳孔大小正常及瞳孔对光反射存在。 视觉失认。 视物变形。,枕叶损害：,2019/11/26,.,9,神经解剖与功能定位-内囊,内囊：位于尾状核、豆状核及丘脑之间的白质带。完全损害出现“三偏”： 对侧偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲。,2019/11/26,.,10,神经解剖与功能定位-基底神经节,基底神经节亦称基底节 是埋藏在大脑白质深部的灰质团块。包括纹状体尾状核和豆状核（壳核与苍白球）、屏状
9、核和杏仁核。 基底神经节病变的主要临床表现为不自主运动和肌张力改变。肌张力减低-运动过多综合征与肌张力增高-运动减少综合征。,2019/11/26,.,11,神经解剖与功能定位-丘 脑,丘脑是感觉传导的皮质下中枢和中继站。 丘脑病变时可产生丘脑综合征 对侧偏身感觉障碍 对侧偏身自发性疼痛 对侧偏身感觉过敏或感觉过度 对侧面部表情障碍 对侧偏身不自主运动,间脑包括：丘脑、下丘脑、上丘脑、底丘脑,2019/11/26,.,12,神经解剖与功能定位-下丘脑、上丘脑和底丘脑,下丘脑 是人体较高级的神经内分泌及自主神经系统的整合中枢，是维持机体内环境稳定和控制内分泌功能活动的重要结构。下丘脑对摄食行为、
10、体温调节、水盐平衡、情绪变化、睡眠、生殖功能、垂体功能、内脏活动等诸多方面进行广泛的调节。下丘脑损害可产生严重的内脏功能活动紊乱。 上丘脑 的病变常见于松果体肿瘤，压迫中脑四叠体而引起帕里诺综合征。 底丘脑 损害时可出现对侧肢体的舞蹈运 动，尤以上肢为重，不能投掷运动。,2019/11/26,.,13,神经解剖与功能定位-小 脑,小脑损害的主要临床症状是共济失调、平衡障碍、及构音障碍 小脑吲部损害：与脊髓和前庭核有密切联系，管理躯干平衡功能。引部病变时出现醉汉步态：站立不稳、步幅增宽、左右摇摆、步态蹒跚。 小脑半球损害：同侧肢体共济失调表现，指鼻试验及跟膝胫试验不准、辨距不良、轮替动作差等，同
11、时伴肌张力低，腱反射减弱或消失。还常出现水平眼震及小脑性语言（构音不清或瀑发性语言等）。,2019/11/26,.,14,神经解剖与功能定位- 脑干,脑干的神经核：脑干与10对脑神经相连。 中脑： 动眼神经核、滑车神经核 脑桥： 三叉神经脊束核、外展神经核、面神经神经核、前庭神经核群， 延髓：9、10、11、12对脑神经。疑核、孤束核、迷走神经背核、副神经核、舌下神经核。此外还有传导深感觉的薄束核、楔束核及锥体外系有关的红核、黑质等。 脑干的传导束：锥体束、深浅感觉传导束、锥体外系通路及内侧纵束等。 脑干的网状结构 脑干的生理功能：“生命中枢”对维持机体的正常呼吸、循环等基本的生命活动起极其重
12、要作用。,2019/11/26,.,15,下面例举几个不同类型的脑血管病病例， 学习对患者病灶定位诊断。,2019/11/26,.,16,病例 1,80岁男性，右利手，突发右侧肢体无力、言语及理解力下降而就诊。患者有高血压和血脂异常的病史，正在服用降压药和他汀类药物。体格检查发现患者完全失语，右侧中枢性面瘫，右侧偏瘫、Babinski征阳性，右侧感觉丧失。 患者最可能的受累血管是？ A. 左侧大脑中动脉 B. 右侧大脑中动脉 C. 左侧大脑后动脉 D. 右侧大脑后动脉,2019/11/26,.,17,病例 1,如图所示，患者左侧大脑中动脉供血区域可见大面积低密度影，中线向右移位。,2019/1
13、1/26,.,18,缺血性卒中的特异性神经缺损表现主要取决于被阻塞的动脉和受累的脑体积。如下图所示，大脑前动脉（ACA）为额叶内侧部分供血，大脑后动脉（PCA）供应枕叶、内侧颞叶、部分中脑和丘脑，大脑中动脉（MCA）则负责顶叶、外侧额叶和颞叶、岛叶、内囊和基底节区域。,2019/11/26,.,19,病例 2,40岁男性，由于突发言语不利、右侧肢体无力、头痛而就诊，发病以来出现过2次呕吐。患者有5年高血压病史，但服药依从性不佳。患者意识清醒，定向力可，血压170/100 mmHg，脉率80次/分，神经系统检查确定了患者右侧偏瘫，Babinski征阳性。经治医生怀疑患者为脑出血。 本例患者最可能
14、的出血部位是？ A. 基底节 B. 丘脑 C. 脑桥 D. 小脑,2019/11/26,.,20,病例2,高血压会损害脑内的小穿支动脉，这些动脉主要供应深层脑结构，包括基底节、内囊、丘脑、脑桥和小脑。其中基底节出血在高血压脑出血中最常见，供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，易受到高压血流冲击而破裂。,图示：患者左侧基底节区域可见出血灶,2019/11/26,.,21,病例3,50岁女性，由于晨起时发现眩晕和向右侧倾斜而至急诊就诊。患者既往有10年的糖尿病和高血压病史。经检查，患者脉搏为70次/分，血压150/90 mmHg，有眼球震颤和断续言语。在走直线步态检查中，患者有向右侧跌倒的倾向
15、，没有观察到运动和感觉缺陷。 患者最可能的血管闭塞部位是？ A. 大脑前动脉 B. 大脑中动脉 C. 大脑后动脉 D. 椎基底动脉系统,2019/11/26,.,22,病例3,椎动脉和基底动脉供应大部分小脑、脑干、丘脑和枕叶皮质，椎基底动脉及其分支的阻塞引起的卒中死亡率较高，幸存的患者也常遗留严重的后遗症，包括四肢麻痹、共济失调、吞咽困难或发音障碍。 也有一些椎基底动脉卒中由小血管病变导致，并产生各种局灶性神经功能缺损，具体症状取决于病灶在小脑和脑干的位置。这类患者通常预后较好。,MRI DWI序列扫描结果：右侧小脑大面积梗死,2019/11/26,.,23,病例4,60岁男性，由于突发头痛、
16、恶心及呕吐，随后失去意识，而被人送往急诊。患者就诊时GCS评分为4/15分，体格检查发现患者有显著的颈部僵硬，双侧Babinski征阳性，影像学检查结果见下图。经治医生疑诊动脉瘤性蛛网膜下腔出血。,以下哪项是最可能的动脉瘤形成部位？ A. 基底动脉尖 B. 大脑中动脉 C. 前交通动脉和大脑前动脉交界处 D. 后交通动脉和颈内动脉交界处,2019/11/26,.,24,病例 4,80%90%的动脉瘤患者是因为动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血才被发现，出血症状的轻重与动脉瘤的部位、出血量的多少、出血的急缓有关。多数患者表现为突发头痛和意识障碍。出血量较少时，出现头痛、颈部僵硬、眩晕等症状；出血量多时，出现嗜睡、频繁呕吐、抽搐、昏迷等。 大多数先天性动脉瘤起自Willis环或大脑中动脉分叉处，前交通动脉和大脑前动脉交界处是最常见的部位。,2019/11/26,.,25,A. Weber综合征 B. Wallenberg综合征 C. 延髓内侧综合征 D. Claude综合征具有右侧小脑体
