双重安全巡讲-进阶版课件

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1、,输液最佳实践: 保护病人和医护人员安全 Marcia Wise, RN, VA-BC,产品,流程,政策,程序,目的,界定静脉输液治疗中涉及病人和医护人员的风险 明确实践标准（SOP）和指南，以及其对现行的临床输液治疗的重要性 阐述执行最佳实践以规避病人和医护人员风险的方法,静脉输液治疗 是 有风险的！,今天的静脉输液治疗,几乎90%的住院病人会被置入血管通路装置, 其中绝大部分 (98%)是 外周静脉导管1 输液管理 营养支持 疼痛管理 抗生素治疗 急救护理 家庭护理,1iData Research Inc., 2010, Section 9, pg 187,输液治疗相关的风险,对病人的风险

2、 导管相关的并发症 用药错误 对医务人员的风险 针刺伤害 血液暴露 对医疗组织的风险 形象 法律风险,导管相关的并发症,穿刺相关的 穿刺引起的血管损伤 静脉炎 刺破血管后壁 血肿 渗出/外渗,导管相关的并发症,留置期间的 静脉炎 血栓 渗出 外渗 感染 穿刺部位的 血流的,导管相关感染,CRBSI 导管相关性血流感染 是一个诊断学术语，包括了所有的导管 临床和实验室数据决定治疗方案 同时从导管和血管取样进行（成对）血培养 仅是发烧不足以支持拔管,血流感染/菌血症,血流感染/菌血症,血液暴露:职业暴露对医务人员的风险和后果,职业暴露定义为 “从业人员从事职务活动可能引起的通过皮肤、眼睛、粘膜或者

3、非胃肠的与血液或其他传染物质的接触”1,1 OSHA 1910.1030(b),对医务人员的风险,针刺伤害和血液暴露 开始穿刺时 抽血时 撤针芯时 连接和断开输液装置时 弃置穿刺针具和医疗废物时,针刺伤,血液飞溅、喷溅和漏出,开放式留置针,暴露部位/暴露途径,经皮的 直接针刺伤 如，穿刺时 “次生的”针刺伤害 床单被褥等 废物收集盒 垃圾 经皮肤粘膜的 (原发的/次生的) 手 眼 脸 口 皮肤,血液暴露病原体,乙肝病毒 (HBV) 6-30% 丙肝病毒 (HCV) 1.8% (范围： 0-10%) 艾滋病毒 (HIV) 0.3% 其他较不常见的病原体包括: 疟疾，梅毒，波状热，回归热，出血热，

4、等等。,CDC 2004 / NIOSH 2000,对医疗组织的风险,减少法律风险，对于: 医务工作者 医疗机构 节约成本 提高病人满意度和治疗结果 营造安全的组织文化,静脉输液治疗的 风险管理,制定指南与标准的组织,美国疾病预防控制中心 (CDC) 2011版血管内导管相关感染的预防指南 美国静脉输液学会 (INS) 2011版输液治疗护理实践标准 美国职业安全与健康署(OSHA) 血源性病原体标准29 CFR 1910.1030(d) 其他组织/ 学会 美国新生儿护士协会(NANN) 美国放射学学会(ASRT/ACR),践行科学,“践行科学是将系统性的研究成果及循证实践提升为日常实践的科学

5、方法。” Russ Olmstead, MPH, CIC, 2011 APIC President Presidents Message: Prevention Strategies, Spring 2011 Vol 4 No 1 “循证实践是将最佳的证据（研究）结合病人利益及医疗工作者的判断，以求获得更安全、更高质量的结果。循证实践将知识及研究成果转化成临床可以使用的实践，因此它可以带来更安全、更高质量的医疗结果。” Jennifer S. Mensik, PhD, RN, NEA-BC, FACHE JIN, May/June 2011, Vol 34, No 3,静脉输液治疗流程,治疗方

6、案的评估,病人情况的评估,穿刺部位的评估,穿刺工具的选择,执行穿刺者,输液工具的应用,穿刺部位的准备,护理、维护、管理,最佳实践,1,程序化操作 2,减少穿刺次数 3,减少并发症 4,减少病人费用 5,提高病人满意度 6,减少劳动强度 7,减少针刺伤,流程的组成部分,外周和中心血管通路装置 “Bundles” -“一揽子”解决方案 定义 “Bundles”是一种旨在提升护理流程及治疗结果的结构性方法；通常由3到5个小的、简单的循证实践组成，并被证明如果这些实践被完全并且可靠地执行后，就可以提高治疗结果。 http:/www.ihi.org/explore/bundles/Pages/defau

7、lt.aspx 穿刺 vs. 维护 CDC 2011强调： “导管置入后的导管维护应成为输液质量控制和改进的关注重点。”,谁为输液安全负责?,静疗小组的定义 (美国静脉输液学会) 在综合医院里集中组建的一支护理队伍，她们为静脉输液结果负责并视之为共同使命。,谁为输液安全负责?,静疗小组的职责包括护理的直接提供者，教育工作者，顾问，教练，导师，倡议者，协调者和管理者 直接的临床操作由静疗小组和全责护士人员分别承担 更多的困难的病人 围绕最佳实践的教育 监控结果,衡量结果,穿刺数据 建立通路的原因 静脉通路工具的类型（型号，长度） 部位 留置时间 拔管原因 任何并发症的后果,重点关注的领域,预防感

8、染 外周导管 vs 中心导管 导管穿刺/皮肤消毒 输液器/无针接头 导管固定/贴敷贴 从血管通路装置(VAD)内采血 冲封管 拔管,感染预防普通 vs. 无菌手套,手套 = 标准预防措施 外周静脉导管 通常可以使用普通手套，除非触摸消毒后的穿刺部位（INS及CDC指南） 中心静脉导管 置入时要求无菌手套 日常维护时要求无菌手套 （INS及CDC指南）,感染预防 血液暴露,病房表面的污染可以导致交叉感染或医护人员职业暴露. (Boyce, JHI 2007),普通型IV植入,新技术应用及规范操作可以减低风险,表面污染,感染预防皮肤准备,对于肉眼可见的污染皮肤，预先用肥皂/水清洗 推荐使用洗必泰/

9、酒精混合溶液 不推荐用于不足两月的婴儿 可以使用碘酊、碘伏 (聚维酮碘)、 70% 酒精,感染预防皮肤准备 消毒方法,擦拭方法 来回地或环形地擦拭 遵照生产厂商的使用说明 待干以最大程度杀灭细菌 洗必泰(CHG) 30 秒 碘伏 2 分钟 不要尝试将消毒剂吸干或擦干,感染预防输液装置,持续输液装置，包括次要输液装置 非脂肪乳，非血液制品 更换周期不应少于96小时，但是至少每7天换一次 基本的间歇输液装置-尚未明确,感染预防无针接头,推荐使用无针系统保护医护人员 无针接头被证实是微生物污染的部位 用适当的消毒剂（洗必泰，碘伏，或70%酒精）擦拭端口，并且端口只能与无菌器械连接,感染预防无针接头,

10、更换频率-尚未明确 如果由于任何原因移除 血培养 如果无法清晰可视 当使用无针接头时，分隔膜优于机械阀接头，因为机械阀接头有增加感染的风险,工具的选择,安全装置 自动 vs. 手动 导管材质 BD 万珑 聚氨酯 聚四氟乙烯（特氟龙） 针斜面 CVCs 抗感染技术,穿刺部位的选择,外周静脉短导管 推荐上肢的背侧和内侧 由于潜在的神经损伤风险，避开腕部4-5英寸（10-12.5厘米）的侧表面 避开弯曲的部位 颈外静脉,穿刺部位的选择,中心静脉导管 锁骨下静脉 vs. 颈静脉和股静脉 权衡风险和利益 感染性并发症 vs. 机械性并发症的风险 CVC置管有使用超声的趋势,导管固定,保持血管通路装置的完

11、整性，减少移动，防止移位或者脱出 被证实是降低以下风险的干预方法 静脉炎 渗出/外渗 可能减少感染的风险,导管敷料,透明的半透膜敷料 穿刺点应该清晰可见,从血管通路装置抽血,权衡风险和利益： 堵管、导管相关性血流感染、可能导致化验结果不准确 减少焦虑、避免不适、提高病人满意度 从外周短导管抽血用于常规的化验看来是可靠的，包括凝血检测,从血管通路装置抽血,注射器抽取 丢弃 样本采集 冲封管 转移到采血管 针刺伤的风险 样本质量,真空采血管的方法 丢弃采血管 样本采集 冲封管,冲封管,外周静脉导管 用常规的生理盐水来冲封管 中心静脉导管 肝素盐水 中心静脉导管：10 单位/毫升 (除非厂家另有指示

12、带瓣导管) 输液港：100 单位/毫升 血液透析和血细胞分离：1000 单位/毫升 输液前通过抽回血来评估导管功能,冲封管-产品,建议预充式/单剂量小瓶装冲封管液 其他可选择封管液 乙醇/柠檬酸钠/乙二胺四乙酸EDTA 尚未面世 抗菌封管液 用于治疗非拔管的导管相关性血流感染，但是并不适用于常规的预防性使用,导管拔除 外周静脉导管,2011 INS指南的新建议：只在有临床指征或不再输注PPN时才拔管/更换穿刺部位 假如是在紧急情况下置入的，必须在48小时内拔除 拔管/更换穿刺部位通常是在置管后72-96小时,导管的拔出- 中心静脉导管,如果不再需要，则及时拔除 疑似有导管相关的并发症并且干预措

13、施无效 导管尖端异位并且无法调整,总结,输液治疗是极其复杂又带有风险的 对多项护理专业能力有很高的要求 指南和标准操作规范（SOP）是达到最佳临床实践的重要资源 安全输液实践包含保护病人安全及医护人员安全 必须通过不断监测治疗结果来衡量干预措施的有效性,Questions?,References,Infusion Nurses Society, Infusion Nursing Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing 2011; 34(1S):S1-S110 Center for Disease Control & Preventi

14、on (CDC) Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2011 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. National Patient Safety Goal 07.04.01 OSHA Bloodborne Pathogen Standard 29 CFR 1910.1030(d) ,