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1、安徽省高血压分级诊疗指南 （2015版）利辛县人民医院心血管一科徐俊伟,指南目录,第一节、我国高血压病的现状 第二节、高血压病的定义及分类 第三节、高血压患者的筛查、诊断与评估 第四节、高血压患者的治疗 第五节、高血压分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准 第六节、高血压患者的健康管理 第七节、编写组成员,我国高血压病的现状,1.高血压是一种常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素。2012 年我国18 岁及以上居民高血压患病率为25.2%，安徽省患病率与全国基本一致。 实施高血压分级诊疗的目的在于将高血压这一常见的慢性病防治重点放在基层，实行
2、分级诊疗，让高血压患者得到科学规范的管理,高血压患者的筛查、诊断与评估高血压筛查,1.定期筛查：建议成人至少每两年测血压一次。 2.机会性筛查：在日常诊疗过程中检测发现血压 异常升高者，健康体检等偶然发现血压升高者。 3.重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群： 包括（1）血压高值（收缩压130-139mmHg 和/ 或舒张压85-89 mmHg）； （2）超重（BMI 24-27.9kg/m2）或肥胖（BMI28kg/ m2） 和/或腹型肥胖：腰围男90cm，女85cm （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期膳食高盐； （5）长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）； （6
3、）年龄55岁。建议每半年测血压。,高血压诊断与评估高血压的诊断,目前国内高血压的诊断标准采用2010年中国高血压防治指南建议的标准。在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg，可诊断为高血压。 基层医院可以进行高血压诊断，高血压的鉴别诊断需转至二级及以上医院。,目前，仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。同时积极采用家庭血压或动态血压诊断高血压。家庭血压135/85mmHg；动态血压白天135/85mmHg，或24h平均值130/80mmHg为高血压诊断的阈值。 18岁以上成人的血压按不同水平定义和分级,高血压诊断与评估高血压的诊断,高血压诊断与评估血
4、压水平分级,表1 高血压诊断与分级（2010年中国高血压防治指南）,（1）影响预后的因素：影响高血压患者预后的因素包括： 心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床疾患，见表2。对初诊患者通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的因素。 表2. 影响高血压患者预后的因素,高血压诊断与评估按患者的心血管绝对危险水平分层,根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层，将患者分为低危、中危、高危三层， 见表3,高血压诊断与评估根据心血管总体危险量化估计预后,5%左右的高血压患者为继发性高血压。常见继发性高血压：慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停综合征、肾动脉狭窄、大动
5、脉疾病、药物引起的高血压等。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊： （1）高血压发病年龄小于30岁；（2）重度高血压（高血压3 级）；（3）降压效果差（4）血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；（5）夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；（6）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作；（7）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、多汗等；（8）下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差 20 mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及；,高血压诊断与评估排除继发性高血压,通过病史采集、体格检查和实验室检查， 对高血压患者是否伴有其他心血管危险因素、靶器官损害及相关临床疾患做出评估.高血压患
6、者危险因素的评估需二级及以上医院进行。,高血压诊断与评估高血压患者的评估,病史采集： 病史个人史既往史家族史有无提示继发性高血压的症状药物引起高血压社会心理因素 体格检查 实验室检查 常规检查 评估有无靶器官损害 表4：高血压患者危险分层的检查评估指标,高血压诊断与评估高血压患者的评估,对于高血压合并发症患者，首先评估患者靶器官损害程度，评估患者病情，予以相关药物对症处理，若该医院无法完成相关检查，应及时转诊至三级医院进一步诊疗。二级医院在对患者靶器官评估后予以相关药物治疗，待患者病情稳定可转至基层医院进行随访管理,高血压诊断与评估高血压患者的评估,高血压患者的治疗治疗目标,一般高血压患者血压
7、降至140/90mmHg以下， 老年（65岁）高血压患者，血压降至150/90mmHg以下， 如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下。 80岁以上高龄老年人血压目标150/90mmHg。 高血压合并糖尿病、高血压合并肾病患者血压目标降至130/80mmHg以下。,高血压患者的治疗药物治疗-CCB,CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响； 我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件 适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。 可单用或与其它4种药合用， 慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。 少数
8、人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生,高血压患者的治疗药物治疗-ACEI, 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。 对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。 适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益） 可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠
9、 注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿,高血压患者的治疗药物治疗-ARB,降压作用明确 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。 尤对老年高血压，心衰者有益 与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢 噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者 大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,高血压患者的治疗药物治疗-利尿剂,降压作用明确 小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰 对心血管高危患者的猝死有预防作用 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于哮喘，慢阻肺，传
10、导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者 可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平,高血压患者的治疗药物治疗-受体阻滞剂, 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压 优点是使用方便，改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应,高血压患者的治疗药物治疗-固定复方制剂,大多数患者需要2种或2种以上降压药联合治疗。 建议血压水平160/100mmHg，初用小剂量单药治疗； 对血压水平160/100mmHg初用小剂量2种药联合治疗。 治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或加用小剂量其他种类降压药。 基层两种降压药联合治疗参考方案（见表7）,高血压患者的治疗药物治
11、疗-降压药的联合应用,高血压的调脂治疗：对伴脂代谢异常者，在生活方式干预的基础上，可考虑适度调脂治疗 高血压的抗血小板治疗：高血压患者血压水平控制在安全范围（血压160/100mmHg）后方可使用抗血小板治疗，并注意出血等不良反应 高血压的降糖治疗：建议加强生活方式的干预；严格控制血压，血压目标130/80mm Hg。,高血压患者的治疗高血压的综合干预及相关治疗,特殊类型高血压处理： 老年高血压-降压目标：收缩压150mmHg，如能耐受，可降至140mmHg；80岁以上高龄老年人血压目标150/90mmHg 妊娠合并高血压：必要时谨慎使用降压药，妊娠期间禁用 ACEI或ARB 儿童青少年高血压
12、：需经二级以上医院排除继发性高血压。 难治性高血压常用长效CCB、利尿剂、ARB或ACEI、受体阻滞剂等联合治疗,高血压患者的治疗高血压的综合干预及相关治疗,随诊的目的及内容： 患者开始治疗后的一段时间，为了评估治疗反应，使血压稳定地维持于目标水平须加强随诊 向患者进行保健知识的宣教：让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床疾患 随诊间隔：根据患者的心血管总危险分层及血压水平，由医生视具体情况而定,高血压患者的治疗高血压治疗随诊及记录,高血压分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准,目的：充分发挥各级医院服务功能，指导患 者合理就医和规范治疗，使患者血压达到控 制目标，最大限度地
13、降低心脑血管疾病等并 发症的发病率及死亡率。 分级诊疗服务流程,双向转诊标准,基层（一级以下医院）上转至二级以上医院的标准 1.初诊血压180/110mmHg 2.按规范化治疗方案用药2-3月，血压不达标 3.血压波动较大 4.随访过程中出现新的严重临床疾病 5.患者服用降血压药后出现难以处理的不良反应 6.高血压伴有多重危险因素或靶器官损害处理困难 7.患者年轻且血压水平达3级 8.怀疑继发性高血压的患者 9.妊娠和哺乳期妇女 10.可能有白大衣高血压存在 11.因诊断需要到上级医院进一步检查,双向转诊标准,二级及以上医院转至基层医疗卫生机构（一级以下 医院）的标准 高血压诊断明确 血压控制
14、达标并稳定 治疗方案已确定 血压及伴随临床疾患已控制稳定 患者或家属要求转至下级医院的（在与患 者家属积极沟通，告知相关风险，患者及家 属仍要求转出）,高血压患者的健康管理,高血压分级管理内容：根据患者血压是否达标分为 一、二、三级管理 血压达标者，每3个月随访1次；血压未达标者，建 议每24周随访1次 根据不同管理级别，定期进行随访和监测 表8高血压管理分级方案、要求及随访内容,高血压患者的健康管理高血压患者自我管理,1.患者自我管理小组：在专业人员的指导下，组织自我管理小组，学习健康知识和防治知识，交流经验，提高高血压的管理效果 2家庭血压测量：家庭自我测量血压是血压自我管理的核心内容，血
15、压未达标者，建议每天早晚各测量血压1次，每次测量2-3遍，连续7d，。血压达标者，建议每周测量1d,高血压患者的健康管理高血压信息化管理,利用电脑网络（如互联网）开展高血压信息化管理是做好社区慢性病防治工作的有利条件，有利于基层医生方便操作（如危险分层由计算机程序操作），有利于提高血压规范管理率，更有利于双向转诊的实施,康复,单纯原发性高血压病以门诊治疗为主，因此，对于病情稳定的高血压病患者康复以门诊康复诊疗适宜。 （一）适应症：临床病情稳定的高血压病患者。 （二）禁忌症：急进性高血压、重症高血压或高血压危象；高血压合并心功能衰竭、不稳定心绞痛、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、严重心律失常；急性感
16、染、眼底出血或者运动中血压过度增高（220/120mmHg）等 （三）康复评定：自觉用力程度分级(RPE) ，汉密尔顿抑郁/焦虑量表，ADL评定（Barthel指数）,康复康复治疗,包括有氧训练、循环抗阻训练、放松训练、生物反馈治疗、音乐疗法、太极拳、医疗体操等 1.运动量：合适的运动量指运动是指稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话 2.运动强度：50-85%VO2max或METs，60-80%的心率储备，70-85%的最大心率 3.运动时间：20-60min，包括准备活动、训练活动、结束活动阶段 4.运动频率：3-5次/周 康复治疗方案调整： 运动心率增加10bpm，次日训练量可增加； 运动心率增加在10-20bpm，则需继续同一级别运动； 运动心率增加20bpm，则应退回到前一阶段运动，甚至暂停运动。,谢谢！,编写组成员（按姓氏笔划为序） 王学东、王邦宁、严激、陈大年、张麟、唐海沁、蒋品、奚艳,
