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1、.,透析器的分类及选择,.,目的：使护士对透析器各种性能有更深的了解，使用中能够最大限度地发挥其优势作用。,目标： 护士了解各种透析器不同的特性 使用中能够扬长避短最大限度地发挥各 种透析器优势作用 懂得不同病人该选择什么样的透析器及治疗方案,.,一、透析器的结构 二、透析器的功能 三、透析器的分类 四、透析器的性能评价及选择,.,透析器的发展史,1913年美国Johns Hopkins医学院展示出他们用火棉胶制成的管状透析器并命名为人工肾脏 鼓型透析器:30年代荷兰学者Kolff研制成，首例用人工肾救活肾衰患者 Coil蟠管型透析器：二战期间，加拿大学者 Kiil平板型透析器：1960年挪威
2、 空心纤维透析器:1967年Lipps发明 目前已有200多种类型,.,空心纤维透析器,空心纤维透析器是由人工合成的透析膜及其支撑结构组成，血液可通过空芯腔，腔外为透析液；透析液和血液由纤维丝的壁隔开，此壁即为半透膜。透析膜是透析器最重要的部分，透析膜材料是影响血液透析治疗效果的关键因素 。,.,空心纤维透析器结构,空心纤维：500015000根 空心纤维直径为200um，厚度5-30um，高通量合成膜厚度35-50um,面积为0.52.5m 预充血量只有50150ml 透析效率高，体积小，使用和重复使用方便。,.,透析膜的结构,费森尤斯聚砜膜,血仿膜,.,费森尤斯聚砜膜 - 结构,.,Blo
3、od side,Dialysate side,40 ,1,.,血液透析血液透析流程图,血泵,抗凝,输回病人血液,流出病人血液,透析器,清洁透析液,废透析液,.,血 液 透 析 原 理,膜平衡原理： 血液流过一种有许多小孔的薄膜性管道，通过弥散作用清除体内小分子代谢废物，纠正水电解质紊乱，使血液净化。（小于500D，如尿素、肌酐，尿酸、磷等） 血液滤过时：通过模仿正常肾小球的滤过原理， 以对流的方式清除水分和有毒物 质（中大分子物质：500-12000D，如甲状旁腺激素、B2微球蛋白等）。 HDF是弥散和对流清除完美结合。,血液净化,.,透析的物理学原理半 透 膜,细菌,中分子物质，如b2-微球
4、蛋白,水分子可自由通透,红细胞,白蛋白，常作为 大分子蛋白质的代表,电解质,半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔的物质可通过它。,.,不同血液净化方式,白细胞-红细胞-血小板 细胞净化,-LDL（不良胆固醇） 胆固醇- -IDL -HDL（良性胆固醇）,-IgM 免疫球蛋白- -IgG （ 球蛋白） -IgA,白蛋白,蛋 白,胆红素 维生素 尿素氮 肌酸内酰胺 糖 电解质 水,血球,血 浆,分子量大,分子量小,血液透析,血液滤过,血液灌流,单级血浆置换,双级血浆置换,血浆吸附,血液,.,透析器的分类,1）根据构型：管型、平板型、空心纤维型。 2）根据膜材料：再生纤维素膜、醋酸
5、纤维素膜、替代纤维素膜、合成纤维膜。 3）根据超滤系数： 低通量透析器 20ml/h.mmHg 高 通 量：50 ml/mmHg/h以上 （血液透析滤过器均为高通量透析器） 不同膜在生物相容性、水通透性、尿毒症毒素清除等方面均有较大的区别。,.,纤维素膜 再生纤维素膜 铜仿膜 铜氨膜,合成膜 聚砜(PS)费森、贝朗、威高、旭化成、朗生等 聚酰胺 (PA)金宝 聚丙烯晴 (PAN)AN69 聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)东丽 聚醚砜 (PES)贝尔克、尼普洛等,一、透析膜材料分类,改良纤维素膜 血仿膜海蒂妮娜 双醋酸及三醋酸膜 尼普洛、百特,.,根据膜的材料,三醋酸纤维素膜：130G、150G 合
6、成膜： 聚砜：F6、F7、FX60、FX80 聚酰胺： Polyflux17R、 Polyflux8L 聚碳酸酯 聚乙烯砜 聚丙烯腈 聚甲基丙烯酸甲脂,.,膜材料的特性,Adapted from Am J Kidney Dis 1998; 13 (s.3) 115,.,大于8000 道尔顿的物质不能通过膜孔。 小分子物质例如尿素和肌酐可以自由通过。 膜孔相对较小，导致相对较低的超滤系数 (通常 8ml/h.mmHg)。,低通量:,透析膜分类 膜的通透性,高通量:,大于 8000道尔顿的物质可以通过膜孔。 高效高通量透析器的 2-微球蛋白滤过系数 0.6. 膜孔相对较大，所以超滤系数通常 20
7、ml/h.mmHg,.,透析膜的综合评价标准,1）清除率和超滤系数是透析器的两个主要功，也是评价透析膜质量的关键指标 。 超滤系数:表示某一特定透析器总的超滤能力，它是指在1mmHg的跨膜压力下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数，单位为ml/hr/mmHg.它反映了透析膜对水的通透性，由膜的本身特点如孔经，厚度，膜面积等决定,在一定时间内超滤量 与跨膜压成正比。 清除率是指穿过血液透析器或血液滤过器的纯溶质清除的能力。常用小分子物质如尿素，肌酐；中分子物质如维生素B12，2-微球蛋白作为评价透析器清除率的指标。 清除率高的透析器高效透析器 超滤系数大的透析器高通透析器,.,透析膜的综合评价标准,
8、2）生物相容性： 血-膜反应： 消毒用的消毒剂：环氧乙烷,血浆免疫系统的激活 (补体激活),细胞免疫系统的激活 (血细胞激活),血小板形成 (凝血系统的激活）,内毒素截流,缓激肽系统的激活,.,灭菌方法,有效的灭菌方法 ETO灭菌 (环氧乙烷灭菌) Gamma 射线灭菌 蒸汽 - 高压釜 - 在线流动蒸汽灭菌,说明,评价,有毒气体 有残余气体 适合于所有材料 高能量照射 材料特性可能改变 (e.g. 颜色) 不适合于所有材料 自然，有长期经验的一种方法 只适用于对热稳定的材料 费森尤斯聚砜膜独特的在线流动 蒸汽灭菌 ,超敏反应 副产品会产生毒副作用 无毒副作用, 无副产品 无需冲洗,只需填充,
9、透析器特性,.,透析膜的综合评价标准,3）其他： 膜面积：体外循环血量多-体重大: 用大面积 体外循环血量少-体重小: 用小面积 中国多用1.3-1.5 M 欧美、日本多用1.5-1.8 M 膜面积与清除率及超滤系数有关，但不总成正比 容积不是选择透析器的主要考虑因素 顺应性、血流阻力、破膜率、残余血量、预充容量、抗凝率等。,.,我科常见透析器参数汇总,.,超滤系数:,显示水的渗透性和一般分子的渗透性 . 高通 = 高的超滤系数 +高的大分子的清除率 (一般指 SC 2-m 或菊粉清除率),100,50,0,清除率:,每分钟某一特定物质从血液中清除的ml数. 越小的物质清除率越高,灭菌方法:,
10、透析器必须经过灭菌且无致热源. 灭菌方法有蒸汽灭菌、环氧乙烷 灭菌和射线灭菌,血容量:,对透析器进行预冲时需要填充的液体容量,膜材料:,决定血液相容性, UF,清除率, 灭菌方法.,壁厚 /内径:,由选用的膜材料决定,m,影响清除率, UF, 血量, 但不影响滤过系数!,膜面积:,透析器特性,.,溶质的转运 水转运 生物相容性,.,透析器复用的规范,病人同意 病人感染性指标： HBsAg阴性 梅毒血清阴性 HIV抗体阴性 透析器是可复用 透析器有效容积至少达到滤器的80%。,.,透析器使用中注意事项：,1、充分预冲：除气、降低血-膜反应 2、复用透析器凝血情况及时反馈 3、勿敲打,.,理想透析
11、器的条件,小分子、中分子尿毒症毒素的高清除率 生命溶质（如氨基酸、低分子蛋白）的丢失很少 足够的超滤范围 超滤率很低时反超很少 血室容量低 透析器的物质结构无毒、无凝血特性 冲洗特性好 可靠性高 费用低 有复用的潜在特性，且无副作用,.,透析器选择的个体化,首次透析患者，选择面积小、低通量滤器。 有失衡表现的患者，选择面积小、低通量滤器。 血液透析滤过患者，选择高通量滤器。 透析间期体重增加较多，心血管系统稳定者先用高通透析器 对合成膜有过敏的患者，选择纤维素膜。 有出血倾向者，可选生物相容性好的透析膜可减少肝素用量,.,归 纳,透析器的选择主要从3方面考虑: 患者个体差异 透析膜的物理特点，
12、生物相容性好 疾病的原因与种类 误区：并非“大就是好”，,.,标志,只供一次使用,Expiry date 失效期,环氧乙烷灭菌,STERILE EO,STERILE,蒸汽或高压釜灭菌,透析器/滤过器包装,.,思考题,如何识别各型透析器？ 请说出它的膜面积？ 消毒方式？ 是否可复用？,.,如何选择透析器？,案例：患者，女，25岁，体重48kg，因诊断CKD-5一月余来我科行血透治疗，输血前八项检查均为（）性，无特殊过敏物质，无出血倾向，请为她选择合适的透析器。 答案：F6,.,总 结,通过此次学习，我们更深入地了解了透析器的性能及分类，在今后工作中，应针对不同个体差异选择不同的透析器及治疗方案，并注意操作细节，充分发挥其作用。 理想的生物相容性膜应与人体的血管内皮性能极为接近，无毒性、无抗原性、不激活补体、白细胞和单核细胞，无细胞因子的释放，对凝血系统也没有影响 高通量、高效、生物相容性好，仍将是今后透析膜发展的主要方向。希望在不久的将来，有更加优越的透析耗材出现，加之我们精湛的技术，能够更好的造福患者。,.,谢谢聆听！,
