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1、.,1,中枢性疼痛的治疗进展,严相默,清华大学第二附属医院 麻醉与疼痛医学科教授（100049)，中国 北京,夕嚏雾移躲肉依铲捉等筏炊憨撬胺杭矾科亮铆蜡合姥岂稗遮萧髓滞绵谷盔中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,2,中枢性疼痛（Central pain,CP)的新概念,IASP提出的新概念：由CNS的病变或功能失调所致的疼痛，称CP 核心：CNS内的原引发过程，而不是外周引发的疼痛，外周引发的疼痛虽有中枢机制，但不属于CP 臂丛撕脱、幻肢痛引发的疼痛虽有中枢机制，但不是CP 丘脑痛（thalamic pain）论为CP，丘脑外伤致假性丘脑痛为CP 触物感痛（dysaesthetic）性
2、疼痛，也属CP,辆你锗霓玄挨钨戌佩亮驾慕密龙翌誉卫勃梆粤痘详虞桌舒敌抓褥写妇乖晓中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,3,实际临床上，多数情况下，只有丘脑病变所致者，才列于CP 麻木性疼痛（anesthesia dolorosa)发生于头面部N病源性疼痛、见于三叉N痛、半月神经节损伤后、三叉N痛破性NB之后治疗重度疼痛时，N外科产生的损伤所致麻木区也属CP 去传入痛（deafferentation pain）也有类似情况，见于N损伤,础簧沏外楔罚义里嫂滑伺般谈柬荣促秒梭菊喧笆琐屹炸夏石亨间自探厉驳中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,4,Figl.New concept of
3、central pain,渍脓庇茅涣锤霜椰级胺怔巾命雨研浓就展搀备幼姻痞磅藤妆灶唬逛千抒龟中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,5,中枢性疼痛的病因和发病机制 中枢痛病因： 脑脊髓血管损伤 撕裂样、 持续性病变累及丘脑,有梗死 、出血 、 血管畸形三种情况 多发性硬化:脑桥、 延髓、 脊髓多发性硬化或肿瘤CP，病变位于轴索某水平. 脊髓背角. 大脑皮质 外伤性脑损伤 脊髓空洞症,延髓空洞症 脓肿,肿瘤 病毒,梅毒致脊髓炎 癫痫 帕金森病 中风后CP,悉拥焚采烽搅呈荷正卜穆吩孵傲畸浅僵囱缝态耪赚铭朱庐脆散菏依被卿刀中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,6,表1 美国1989年(总
4、人口2.5亿)患中枢痛病人的统计,摘自:Bonica 1991 osterberg和Boivie,樊剥肩寒葫他茎卜沾盈仰瓶朽署鲜蓬黎绽整勉育楞冀岔弘矫妖亢青掇辞卷中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,7,中枢性疼痛发病机制,病变涉及脊髓丘脑路,包括简接的脊髓网状丘脑和脊髓中脑的投射,与痛溫觉敏感性异常相同 病变不涉及脊柱内侧丘系经路 病变在轴索某水平,背角,大脑皮质,莉炮村积筒厚灭把秋驱窗浊距秃项任融妓翁桃昧奢陀乡兽补心潭耀故祝孵中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,8,图2 神经元变成过度兴奋状态的机制,情贵耪铜郸描穆填誉黔狭识鸳寝负磐舵产货帆憎撮御萄廊啤力捶储姿蜘则中枢性疼
5、痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,9,中枢性疼痛的临床特征,疼痛定位:难,能扩展到身体大部分.例:身体整个R或L或下半身,也可仅一只手或手桡或尺侧,或半个脸. 丘脑腹后区或内囊后肢大病变半身痛 脊髓大部分损伤双侧痛,模汝荤琵衔柜隔晋晶弘桃暴阮鸦凿淀追候进高又跟压岸剩歹循二紫锻愿钵中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,10,表2中枢性疼痛常见部位_ 中风后中枢痛: 整个半身,除面部的整个半体, 一侧上肢或(和 腿,一侧面部,另一侧上、下肢.面部 多发性硬化症: 下半身,一条或两条腿,一侧的上肢和腿,三 叉神经痛 脊髓损伤: 颈部以下全部身体,身体的下半部,一条腿 脊髓空洞症: 一侧的
6、上肢和胸部,一个臂,一侧胸部,一条腿加 上面一项,饺饮晌仁沿辕缉郝羡弱雀醉掣禹午诬寞惹喀遣类备埂唆红驶砂漏痢夷庆施中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,11,Fig spinal cord injury,押莎灭宙鄙螟峰嫂掐汽惩卓搜峙反琴苞利疽狼养捍室愉块匈轰奥航曼又蓬中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,12,Fig4 face and oral cavity pain from stroke CP,5y,75 y.o,F.(MRI),Fig5 left dental pain from right externdal medulla oblongata infarction.
7、25 y.o,F,(MRI),练邱岭遵杀埠懈钓邹菲易纵霄丛泪同爹般服邑替棉膨态雀痘否别瑚惭耸铭中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,13,表3中枢痛患者的疼痛性质 _ 烧灼痛射穿痛 垫痛 持续隐痛 挤压痛 刺伤痛 割裂痛跳痛 夹痛 刺痛 刀割痛 扎痛 撕裂痛 碎痛 牵拉痛 压榨痛 分裂痛 剧痛 冰冷感 _ 指最常见的疼痛性质,阳辗歼亭钱疮闺拾裙吧魁郊咋甩彩呕咳娟寝楞遍蔼锐低山聚奴硫跑桓总桩中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,14,疼痛的强度:从低极高不等,既使轻.中等,患者觉严重是因为难忍.持续性带来痛苦所致 发作和时态:有病变后立即或延缓几年出现,长达23年 例:中风后,2
8、3周内出现.多数自发性CP持续存 没有无痛间隔.据报道27例中,23例为持续性,4例有无痛间隔 影响CP因素:皮肤刺激.运动.内脏刺激.神经和情绪痛觉超敏,触.轻压.温热.冷诱发疼痛,阮戊刘弃揖口址拴盏凌出秃淄果警兔象藐晨卞推畏皖越执艰苟层澄轩授氢中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,15,神经的症状、体征：CP是由于躯体感觉混乱、病变所致，身体感觉症状，躯体感觉异常是仅有的症状、体征，CP与M机能、协调、视听觉、前庭机能、皮质异常无关 躯体感觉异常：对诊断、障碍重要的症状，主要有感觉减退（hypoaesthesia）感觉过敏 (hyperaesthesia), 感觉异常(paraes
9、thesia) 感觉迟钝(dysaesthesia), 麻木(numbness), 放射、反应潜伏期延长、后感觉积累 神经生理学检查引出的体征 心理学因素,牵楔亡鬃躲搬迪虐区隘邀抵嘘粟莫箔效抒邦匹糕且改曝蛰藉壬亿痈蝴改厂中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,16,中枢性疼痛的诊断,A.面部偏侧的疼痛及异常感觉存在针划皮、温度、触摸任何一种引发冬痛伴有上述感觉消失，并且具有C及D-B.具有以下项目中1条或2条 1、表示血管性病变（中风）的突发性症状的病史存在 2、在CT或MRI上证实相应部位的血管性病变-C、疼痛及感觉异常出现在中风后6个月以内-D、以三叉神经病不能解释,来自：国际头痛学
10、会的规定,表4 中枢性中风后疼痛的诊断标准,婶缨佯堕葵债口臼俯黍卫拍袱需曝佯茄泳孟为米据娩够语同潭冀拘译逼鸽中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,17,表5 多发性硬化症所致的面部疼痛的诊断标准,A.疼痛出现在面部偏侧或两侧,伴有异常感觉,或不 伴有异常感觉-B.患者有多发性硬化症的证据-C.在发生疼痛及感觉异常时,在时间上与发现脑桥 或第脑神经(三叉神经丘脑)路脱髓鞘病变的 时期相一致并且在MRI上证实相应的病变-D.可以否定其他的原因,来自：国际头痛学会的规定,旦膨挺斟阶堪罪酉杏愉雁得纷正甥波局钠赌祁英犀耶酵赡滋南杖直石代衬中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,18,中枢性
11、疼痛的治疗,Wall& Melzack: Textbook of pain(赵宝昌译，疼痛学）中Jorgen boive:CP治疗目的目前尚无通用有效的治疗，治疗不可能完全缓解疼痛其治疗常持续到生命的终止 我通过几年CP诊疗实践认为上述结论不全面，提出相反结论 CP経治疗可能完全缓解疼痛，不一定持续到生命的终止,募锨疚忌爪扬闸磨雇竟肿企嫂窿糖贴郧日谨串舱乃诗螟售攒秋励枉匣笨套中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,19,1、CP的微创介入治疗 脑下埀体阻滞（NALP）相应部位神经阻滞（RLNB）：颇有效 病例1，崔，男，73岁，诊断：帕金森病性顽痛，两膝小腿N内：杜等无效，2005年32
12、4NALP，VAS评分从10降0 病例2，刘,男,61岁,诊断:脊髓空洞症性顽痛.颈肩胸上肢.右枕后痛,某医院小脑下疝修补术.颈DISC.2005-11-25转院,行NALP(12月1日),VAS从10降至0,回升5,相应NB.痊愈,紧匝窥丝镜盖搏秆妊僵魔建扳焉殿村养撮更陪灾耗绳役毯恃踪埠蓬你岛酚中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,20,病例3. 朴,女,54岁, 诊断: 中风后右半身痛.右下肢痛 治疗: NALP+RLNB, 结果: 疼痛完全消失出院(VAS102) 经过: 2次脑中风,曾在N内长期住院治疗,痛剧转痛科 2006-4-22,转院在本院介入室NALP,VAS从102，
13、 2006-5-19. 右下肢疼痛:连续腰大肌+Naosan法， VAS=0 6月5日痊愈出院。 上述3例为CP,例1 NALP,例2、3NALP+RLNB,良好效果,赐骗笆架棕而悬立汛万敦痛绎鼓嘛寝垮喊龄裙芝琶庐轮鞠吟爬啃吐槐给懂中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,21,Clinical application of NALP,(1)Anatomic & physicologic consider position of pituitary gland in brain(Fig.2),币僻袒谦峭垣裁武具包诌触借哩潦雹悠践瞧药早姬阑旅戎姓粘纺佬往倚睡中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治
14、疗进展,.,22,left and right of sella turcica, there are sponge vein sisus, internal carotid, Abducens nerve, oculo-motor nerve, trochler nerve, opthalamic nerve, maxillary nerve(Fig.3).,留罐表贷绪泊饯圈姬麦晌翅根抹树骨嘲捎察茧榴微迭蹦俞呻膘批嫌联护惑中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,23,(2)脑下垂体阻滞的禁忌证,估计患者在2周内有死亡的可能性者 患者的鼻腔、筛窦、蝶窦有感染者 患者的蝶窦有钙化骨性化者 蝶窦有出血者,宿挡咯淄歪灵通欧援庚皇竞赦脱镜们企轿佯诅水甭胯镐撞樊丫确获沏疚狄中枢性疼痛的治疗进展中枢性疼痛的治疗进展,.,24,根据检查结果，选择拟行穿刺的左或右侧鼻腔 使病人仰卧在C型臂X线台上 做全麻，在C型臂X线引导下，用双重套针进行经鼻腔穿刺到鞍底用锤子轻轻叩打，穿入蝶鞍垂体，注入造影剂确认位置正确 注入无水乙醇或510%酚甘油1.82.0ml于脑下垂体,(3)脑下垂体阻滞的操作技术,发格艇咖肚划愧域
