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1、.,1,起源及发展史,.,2,1966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质,1976年Burton提出血滤的概念,1977年Kramer在德国应用CAVH,很快广泛用于危重病人的ARF治疗,发展了CVVH(泵驱动),CVVHD及CVVHDF,技术简单,有效清除水及溶质,血液动力学稳定,对高代谢患者清除毒素的有限性,动脉通路的并发症,结合对流与弥散,.,3,起源及发展史,.,4,起源及发展史,5,.,概 念,.,6,统称连续性肾脏替代治疗 （continuous renal replacement therapy CRRT） 确切命名应为连续性血液净化 （continuous bloodpurif
2、ication CBP） * CRRT治疗已用于非肾脏疾病,.,7,分类,C持续性 AV/VV驱动力 UF/HF/HD/HDF溶质清除特征,.,8,血液净化溶质清除原理,弥散 Diffusion透析 对流 Convection血滤 吸附 Adsorption灌流,.,9,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中,.,10,弥散模式图,.,11,弥散清除率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 小分子溶质清除效果好于大分子溶质
3、 1.血液中小分子浓度高，膜内外浓度差大 2.同样的膜对小分子溶质阻力小,.,12,弥散清除率,滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定于溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关,back,.,13,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中,.,14,对流模式图,.,15,模拟肾小球工作方式 1 连续地 2 更符合生理状态,滤出液,动脉 静脉,静脉,.,16,对流清除率,C=SQuf=SLpATMP S为筛过系数，与膜的特点
4、，溶质大小有关，小分子溶质S为1 Quf为超滤率 LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜 A为膜的面积 TMP跨膜压,.,17,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过 *应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 ICU中多使用血液滤过模式,.,18,.,19,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中,.,20,全血吸附,.,21,血浆吸附,.,22,全血与血浆对比,优点：无需分离血浆，操作简单 缺点：血小板破
5、坏，生物相容性差,.,23,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 *与溶质和吸附物质的化学亲和力 吸附面积有关,.,24,CBP临床实施,建立血管通路 血泵应用 滤器 置换液 抗凝 液体平衡的管理,.,25,CAVH/CVVH 连续性(动)静脉静脉血液滤过,血液滤过指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的,.,26,CVVH 模式图,.,27,1、建立血管通路,CAVH：建立动脉静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液 优点：大大简化医疗设备，患者耐受好 缺点
6、：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高,.,28,.,29,1、建立血管通路,首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等,.,30,2、血泵应用,单泵 提供 0500ml/min转速 如Gambro Bp10,.,31,2、血泵应用,床旁智能血滤机 *多泵系统 1 血泵 2 置换液泵 3 超滤泵 4 抗凝剂泵 *多种治疗模式 *液体平衡控制系统 *加温系统,.,32,BM25,.,33,ACC
7、URA,.,34,PRISMA系统,.,35,3、血液滤过器,多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜,.,36,3、血液滤过器,滤过膜要求 生物相容性好 高通量 截留分子量明确（通过中、小分子物质） 抗高压 滤器内容积较小（4060ml）,.,37,3、血液滤过器,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,.,38,4、置换液,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备,.,39,协和ICU常用置换液配方,碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以
8、免与钙、镁形成沉淀,.,40,置换液离子浓度mEp/L,.,41,置换液补充途径,前稀释法 在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法 在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大,.,42,.,43,.,44,置换液补充方法对溶质清除的影响,筛选系数为 1 的小分子溶质： 前稀释：清除率= Qf 血流量/（血流量+置换液输入率） 需较高的Qf以增加溶质对流清除率 滤器不易堵塞 不能用抗凝剂者用前稀释 后稀释：清除率近似等于Qf 有利于增加小分子溶质清除率 需Qf量小 Qf过高引起血液浓缩致滤器堵塞,.,45,5、 抗凝,.,46,空气捕
9、集器和血液滤过器是容易发生凝血的场所,.,47,.,48,Use flexible membrane, No Air/blood interface 利用軟膜, 沒有液面,Pressure 壓力監測,壓力監測壺都利用軟膜感測壓力,所以不帶液面,Pressure 壓力監測,Blood 血液,Air/blood interface 液面,Venous Pressure chamber 靜脈壺,Use air to detect pressure 利用空氣去感測壓力,Traditional,Prisma,壓力監測壺都利空氣去感測壓力,所以帶有液面,Pressure 壓力監測,.,49,抗凝(1),肝
10、素： 首剂：10003000 U 维持量：515 U/kg/h 监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50 部分凝血酶原激酶时间 APTT 活化凝血时间 ACT,.,50,其他抗凝方法： 局部肝素化 首剂肝素：10002000 U 维持：肝素520 U/kg/h，鱼精蛋白1020mg/h 低分子肝素 局部使用枸橼酸 4枸橼酸三钠，100180ml/h 前列环素,抗凝(2),.,51,无肝素方法： 用于血小板低或有出血倾向的患者 前稀释方法 用肝素盐水(肝素50100mg/L)浸泡滤器30分钟以上 治疗过程中100250ml/h生理盐水冲洗滤器,抗凝(3),.,52,6、液体平衡的管理,每小时计算
11、液体平衡 平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量） 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握,.,53,SCUF缓慢连续性超滤,.,54,CVVHD连续性静脉静脉血液透析,.,55,CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过,.,56,其他模式,血浆置换,.,57,其他模式,高容量血液滤过HVHF,.,58,1992年Grootendorst 在实验室中研究发现，CVVH治疗中，增加超滤量（UF 3- 6L/hr）能改善内毒素注射的动物的血液动力学 理论基础： 1.标准CRRT（UF1L/hr）不足以清除中大分子炎性介质 2.增加炎性介质的清除
12、增加超滤量 增加膜的吸附特性,.,59,高容量血液滤过 HVHF,人类研究提示HVHF的益处 清除炎性介质：TNF，IL-10，IL-6，IL-8 改善巨噬细胞功能 改善血液动力学：心脏指数、平均动脉压、系统血管阻力、多巴胺剂量降低，PaO2/FiO2增加,.,60,标准HVHF,CVVH 每天输入置换液大于50升,标准HVHF： 高血流量: 200-250 ml/min 超滤量： 50 L/d，一般 60 100 L/hr 超滤率：35ml/kg/h，目前可达到75120ml/kg/h（36L/hr，常规CVVH 12L/hr) 全天 34L/hr ，血滤膜面积1.0m2 白天几小时 6 L
13、/hr，夜间常规CVVH, 血滤膜面积1.6-2.0 m2 膜通透系数 3040ml/h/mmHg.m2, 对多数溶质筛选系数接近1，使清除率与超滤率相等 适应症：严重感染，感染性休克、MODS等炎性反应合并ARF,.,61,高容量血液滤过治疗对ARDS病人氧合指数的影响,HVHF,.,62,.,63,高容量血液滤过 HVHF,HVHF治疗有待进一步明确的问题 治疗开始时间 何时终止治疗 如何确定滤过量及膜的使用 目前有关HVHF治疗感染的I 期和II 期临床研究正在进行,.,64,其他模式,连续性高通量透析CHFD,.,65,其他模式,连续性血浆滤过透析CPFD,.,66,吸附器,其他模式,
14、连续性血浆滤过吸附CPFA,血流,血浆,血浆,血流,滤过器,.,67,连续性血浆滤过吸附CPFA,不需要补充血浆置换液 避免了蛋白质丢失 对炎性介质的吸附作用 初步研究发现CPFA治疗 明显降低感染患者循环中细胞因子水平 增加外周血管阻力 降低血管活性药物的使用 用于内毒素及促炎症介质的清除,.,68,滤过器2,滤过器1,其他模式,双重滤过,血流,血浆,血流,弃液,.,69,其他模式,血液灌流,血流,血流,活性碳,.,70,其他模式,生物人工肾Bioartificial Kidney 猪肾小管上皮细胞, 经体外培养, 种植在中空纤维膜上, 制成人工肾小管 具有钠传递、维生素D3合成、糖原异生等
15、代谢功能 ARF的动物实验已经完成，可以改善sepsis动物血中细胞因子的水平和血流动力学 Humes D，Kidney Int. 2002;61:121-125,.,71,Bioartificial Kidney,生物人工肾已进入临床I 期和临床 II期实验 病例报告 29岁,男性,A组链球菌sepsis, MOF 12:279A,.,72,CBP清除物质范围,.,73,ARF的毒素,Small Molecules ( MW300Da) 尿素；肌酐；胍类；同型半光氨酸；甲酚；草酸盐；磷 Middle Molecules ( MW 300-12000 Da ) 2微球蛋白；补体片段（C3a、C
16、5a）；吲哚类；IL-8；脂质A；PAF；前列腺素；白三烯) Large Molecules (MW 12000-50000 Da） IL-1B；IL-1R；IL-2；IL-6；IL-10；TNF,.,74,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,.,75,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,.,76,血球 血脂 免疫
