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1、.,1,心衰的临床辨证思路、方法与治疗 三峡大学医学院,.,2,充血性心力衰竭（）是指心排出量绝对或相对不足，不能满足机体组织一般代谢需要的病理状态，是各种病因导致心脏病的严重阶段。在过去的年中，现代医学对心功能不全的发病机理和临床治疗有了新的进展，但仍未能从根本上扭转其病情发展与演变。如何治疗心力衰竭，已成为中西医共同注意研究的问题。中医治疗心衰，包括对顽固性心衰已取得了很好的疗效。我们根据近期中医药治疗心力衰竭的研究概况，归纳总结出治疗心力衰竭的临床思路、方法及辨病治疗。,.,3,一、辨证思路与方法 治病求本，谨审病机 中医古代文献中虽然没有器质性心脏病、心力衰竭的病名，但类似心力衰竭的一
2、些征候、治疗早已有详细记载，如“胸痹断气”，“喘逆倚息不得卧，其形如肿”，“喘息胸痛”，“心动悸”，“脉结代”等，这些记载至少包括了心脏病、心力衰竭的多种症状在内。心脏的生理功能，最主要的有个方面，即主阳气、主血脉、主神志。素问六节脏象论说：“心为阳中之太阳，通于夏气”。素问金匮真言论亦说：“阳中之阳，心也”。所谓“夏气”“太阳”“阳中之阳”，都是指心脏中存在着具有火热性质的阳气。“心为火脏”，血液的循环，脾胃的运化，肾气的温煦等，都不能缺少这种阳气。血液之所以能循环，则有赖于心脏的推动，故素问说：“心主身之血脉”，心脏之所以能主持血脉，全有赖于所储备的阳气，因而有“气为血帅”，气行血行，气止
3、血止之说。,.,4,心力衰竭的主要病理变化在心，与肺、脾、肾的关系也很密切，心主血脉，是全身气血运行的中心，心气虚弱，心阳不足则鼓动血脉运行无力，每易形成气滞血瘀，又可累及肺、脾、肾，使水液运化排泄障碍，肾脏虚衰不能纳气，则气逆于上，如本病发展到严重阶段，心阳虚极就会出现心阳气脱的危险重症。本病虚证为本，以心肾阳虚为主，实证为标，病理因素为水湿、血瘀、痰浊。外邪反复感染、劳倦、思虑、饮食所伤为诱发及加重病情，促进病变发展的重要原因。,.,5,五脏兼顾，病证结合 心衰与心、肺、脾、肾等脏器有关。其本虚邪实，虚实错杂，可因先天不足，或他病及心，或因君主自病，心体受损而发病。丹溪心法记载：“心虚而停
4、水，则心中漉漉，虚气流动水即上乘，心不自安。”张石顽说：“水停心下侮其所胜，心主畏水，不能自安，故为悸也。”这指出了心悸的发病原因多由气血虚弱而引起，同时指出心悸与停水有联带关系，这与心力衰竭时。心悸与水肿症状并存的观点是一致的。金匮要略水气病篇亦指出：“心水者，其身重而少气、不得卧、烦而燥、其人阴肿”、因本病多反复发作，迁延不愈，故致心肺气阴两虚，肺失宣降，脾失运化，肝失疏泄，肾失温煦，终至痰凝、瘀血、水湿相互为患，虚实错杂。血瘀以程度轻重的不同存在于疾病发展的全过程。在治疗上古人有“气喘尿少，通身肿胀者，暖下泄泻”的治疗方法。,.,6,我们体会到，充血性心力衰竭的主要病位在心，但不局限于心
5、，常常是心、肺、脾、肾等脏同病，尤以心肾阳虚占主要地位。心病日久，可累及肺、脾、肾、肝等脏。反之，他脏病变亦可影响及心而演变为心气，心阳虚衰或心阳不足，心血瘀阻等病证。如冠心病合并充血性心力衰竭，早期为左心衰竭，主要表现为胸闷，呼吸困难，动则气短加重，随着病情发展，出现不能平卧，卧则喘息气短咳嗽，甚则咳咯大量白色或粉红色泡沫状痰，其病变机理为心脉与肺相通，心脉起于心，其直者却上肺，心气虚衰则血瘀，血瘀则水液也随之滞留，而渗溢于脉络之外。当血瘀于肺，水液滞留而渗溢于肺脏时，即谓之水饮客肺。致肺窍壅塞，肺失清浊之运化，产生呼吸困难，气短不能平卧，水性下沉，平卧则水渍于肺更甚，故卧则气短加重。心气虚
6、血瘀于肺，肺失肃降而气逆，则产生咳嗽，水瘀互结，饮邪犯肺则咳出大量白色或粉红色泡沫状痰。故治疗时应心肺同治，病证结合。,.,7,从临床实践观察来看，心衰的发病机制主要有以下几个方面：（）心肾俱虚：心主一身血液运行，肾为五脏之本，命门所在。心衰初期多为心气虚，日久心病及肾，心肾俱虚。命门火衰心阳失于命门之火的温煦激发而愈虚。（）心脾两虚：心衰患者心气心阳虚亏，心血耗伤，心失濡养。心气虚，火不生土，脾必受损，运化失职。脾虚日久，又可致水湿，痰瘀互结。,.,8,（）瘀血内停：血行依赖心气推动。心气阳虚，无力帅血，血行滞缓，易致血瘀。命门火衰，心阳失于激发，行血更迟，瘀血更甚。（）水湿泛滥：水的运化，
7、也靠气的推动，阳的温化。心阳亏虚，肾失蒸腾，气化不利，水湿停聚，不能运化排泄，浸渍脏腑经脉，泛滥为肿。血瘀日久，瘀阻血络，更加剧水邪为害。这型之间，常常是两型合并出现，如心肾阳虚合并瘀血内停；心脾两虚合并水湿泛滥；甚则型互见。如心肾阳虚合并水瘀互结。,.,9,灵活用药，掌握时机 心力衰竭的治疗，关键要强调一个“急”字。不仅要治标，还要治本，必要时要标本同治，充血性动力衰竭，除急性心衰外，大多为慢性、渐进性发展过程。一旦出现度、度心衰，往往比较棘手，大多合并有多脏器病变。故积极治疗寻找病因与诱因。及时处理合并症，采取及时有效的措施治疗原发病，非常重要。根据我们观察，按心力衰竭的临床表现，心脾两虚
8、型或心肺气虚型，心肾阳虚型，多见于早期心力衰竭；心肾阳虚型，多见于慢性充血性心力衰竭；心肾两虚气血瘀阻型，多见于慢性心衰合并有心源性肝硬化；心气不足或心气阴两虚型，多见于病毒性心肌炎，风湿性心肌炎，甲状腺机能亢进引起的心力衰竭；水瘀互结型多见于急性肺水肿；而心阳虚脱型，多见于心力衰竭晚期合并心原性休克。,.,10,从发病病程来看：（）心脾两虚合并水湿泛滥证多为急性期，以苓桂术甘汤加党参、黄芪、泽泻、丹参、半夏等效果较好；（）心肾两虚证多为慢性期，以济生肾气九合真武汤加减效果较好。（）阳虚血瘀型多见于病程反复，缠绵不愈之发作期，可用真武汤合桃红四物汤加减；（）气阴两虚型多见于阳虚日久，耗及肾阴，
9、用生脉散合桃红四物汤加减；（）痰瘀阻滞型用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减。,.,11,心力衰竭乃危急重症，故争分夺秒，积极抢救，是提高患者生存质量及预后的关键。目前，国内已开发出了多种中药静脉注射制剂，如参附注射液、生（参）脉注射液、参芪注射液、刺五加注射液等，由于本病所表现的病理特点是阳气衰竭，故治疗应以补阳益气为主，根据病证结合原则，适当配合养阴宁心。活血化瘀，温阳利水，降逆平喘，固脱回阳等法。对中、重度心衰，吸氧为常规使用。在扶正益气的同时，可配合活血化瘀的中药制剂，如红花注射液，复方丹参注射液等，有利于行气活血，减轻心脏负荷，改善血液循环。,.,12,中西结合，取长补短 中西医结合是我
10、国医学的一大优势，医学作为一门科学技术，本无国界之分，发挥中西医各自长处，补其不足，形成客观的结合，有利于提高疗效，发挥相得益彰的效果。我们认为，对轻度心衰，仅用中药治疗即能达到满意的疗效；对中、重度心衰，病情严重，或有合并症者，则当中西药并用，以免贻误病情。总体说来，冠心病、高血压心脏病、心肌炎引起的轻度心衰，只要治疗正确，一般效果较好，但对于肺心病、风心病、心肌病等引起的心衰，则在中药治疗的同时，要适当结合西药。配合西药的目的，是为了能够更好地发挥中药的疗效。临床和实验研究资料显示，不少中草药具有强心作用或强心效应，用于各种心脏病引起的心力衰竭，具有一定的开发前景。益气温阳，活血利水是本病
11、治疗的关键，在中医辨证论治原则下，要升降结合，温通并举，补清兼施，才能气机协调，标本同治。,.,13,固定方药是目前中医药及中西医结合治疗心力衰竭的常用方法，它能抓住心力衰竭的病机本质。在临床实践中摸索总结具有显著疗效的中药方剂，有利于临床用药、科研观察及总结。,.,14,二、辨病治疗 近年来，对心衰的病因病机及论治大法的认识已基本趋于一致，即本病为本虚标实之证，本虚为气虚阳虚，标实为痰湿瘀血，总治则为益气温阳，活血利水。但笔者体会，在临床上治疗慢性充血性心力衰竭时，除了详参病机、辨证施治外，亦应注意根据西医诊断类型、原发病等不同，在益气温阳、活血利水基础上分别有针对性地辨病施治，做到辨证和辩
12、病相结合，才能收到较好的治疗效果，兹对各类型充血性心力衰竭的治疗分述如下。,.,15,左心衰竭 对于单纯左心衰竭，病人往往表现为气喘不能平卧、咳嗽、吐白色泡沫样或粉红色痰，听诊两肺有湿性罗音，涉及脏腑主要为心肺两脏。西医认为其病理改变为肺水肿、肺淤血，根据其证候特点，应属于中医“喘证”之范畴，因此在应用益气活血治法的同时，应注意应用泻肺利水之药。临床上最常用的药物是葶苈子，一般用至，未发现明显不良反应。此药主要作用为泻肺利水，现代药物研究证明其有强心甙样作用，佐以降肺气的苏子、桑白皮等药。左心衰伴见喀血或痰中带血者，可加用花蕊石、侧柏叶、三七粉（冲服）、藕节炭等。有时喘急息粗者可用泻肺利水活血
13、之剂以先治标，且不能墨守益气温阳之成规。另外左心衰者有时表现为气阴两虚证，病人出现心悸而烦、口干、五心烦热，舌质红少苦、脉细数，需用生脉散加泻肺利水活血之剂而图之。,.,16,右心衰竭 对于心衰以右心衰竭为主者，病人主要以体循环淤血为主要表现，临床常见颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿、按之没指等，涉及脏腑为心、肝、脾三脏。颈静脉怒张、肝脏肿大属于瘀血之征，而下肢水肿为水湿内停之象，但究其血瘀、水湿的成因，主要由于气虚运血无力，阳虚不能化气所致，因此对此证需在温阳益气的基础上重用活血、利水之剂，尤其是利水药，更需注意选用，常选用茯苓、泽泻、猪苓、车前子等，对肝脏肿大明显者，可加用三棱、莪术等软坚削
14、积之品。,.,17,全心衰竭 全心衰竭为心衰病情危重阶段，多发于已衰的终末期，其临床既有左心衰竭表现，又有右心衰竭表现，临床表现除心悸、气短、喘促不能平卧、下肢水肿、颈静脉怒张、肝脏肿大外，病人往往表现为手足不温，甚至冷至肘膝，此为心脾阳虚日久，损及肾阳。心脾肾三脏阳气大亏，气失帅领之能，气不行血则血瘀，阳失温煦气化水停，故治疗重在温阳益气，佐以活血、利水，温阳非细辛、附子、肉桂辛热之品佐以人参益气不能为功，常以参附汤、真武汤为主方加丹参、川芎、赤芍、猪苓、车前子等药物。,.,18,收缩功能不全为主的心衰 对于收缩功能不全为主的心衰，世纪 年代以来很多医家进行了中医辨证客观化研究，认为心脏收缩
15、功能与心气虚证有良好的相关性。他们的研究表明，心功能低下的实质是心气虚，因此对于收缩功能低下的病人，补益心气显得尤为重要，又因为阳虚为气虚之渐，气虚为阳虚之微，因此，气虚日久可发展成为阳虚，因此益气温阳为主要治疗大法，常用药物为人参、党参、黄芪、附子等。,.,19,现代药理研究证明，这些药物均有正性肌力的作用，但与洋地黄类强心甙的作用机理不同，主要是通过增加心肌细胞内水平，或调节心肌细胞内的浓度，或共同通过以上两种作用来增加收缩功能而发挥作用。如附子中的消旋去申乌头碱（）有较强的正性肌力作用，增加冠脉血流量，降低周围血管阻力及心肌耗氧量，改善心肌能量代谢，促进衰竭心肌的合成，增加缺血心肌能源储
16、备，而且有清除氧自由基、抑制脂质过氧化物、保护心肌的作用等，因此针对收缩功能不全的心衰，抓住气虚阳虚为本的病机特点，主要以益气、温阳药物为主，佐以活血、利水之药。,.,20,舒张功能不全为主的心衰 西医对于舒张功能不全为主心衰的治疗与收缩功能不全心衰有很大的区别，用强心、扩张血管的治疗对舒张功能不全是无效的，特别是正性肌力药物非但无功，反而有害。因此，在辨证治疗心衰时，应行超声心动图检查，如为舒张功能不全，则不宜应用益气、温阳药物，如周慎认为，本病病机以血瘀为主，多实证而少虚证，治疗分瘀血阻络证，瘀血挟风证，瘀血挟痰证、瘀血挟水证，疗效满意，在辨证用药基础上缓解肺淤血症状可选用泽泻、猪苓、茯苓等；控制心室率，增加心室充盈的时间可选用有钙离子拮抗作用的防已、川芎、葶苈子、丹参、赤芍、桃仁、红花、桑白皮、薏苡仁等。,.,21,另外，据现代药理研究证实，中药黄芪、何首乌、白芍、泽泻、海金砂、胆南星、法半夏等具有抑制血管紧张素作用，淫羊藿有拮抗一肾上腺能受体的作用，以上可预防和逆转左心室的肥厚。改善左室舒张功能的中药有肉桂、丹参、
