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1、高血压脑出血的中西医治疗,演讲者:大漠边疆,一、定义,自发性脑出血指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。 其中由于高血压引起的称为高血压脑出血，临床上常引起脑部血循环障碍及神经功能缺损，发病较急。,.,3,二、内科治疗,脑出血急性期的西医治疗包括2个主要方面 (1) 一般治疗：监测和稳定神经功能状态和生命体征（血压、脉搏、血氧浓度和体温）,.,4,二、内科治疗,脑出血急性期的西医治疗包括2个主要方面 (2)脑出血的非手术治疗包括颅内高压治疗、血压管理、止血、抗血小板药物应用和预防深静脉血栓形成、体温管理、血糖管理、营养支持、神经保护、并发症防治等多方面内
2、容。,.,5,脑出血的一般治疗,（1）首诊处理应保持患者呼吸道畅通，抬高床头30度或头偏向一侧或侧卧，及时吸出口腔内的分泌物和呕吐物； （2）病情观察：严密观察患者的意识、瞳孔大小、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化；有条件时应对危重患者生命体征等指标进行持续监护。,.,6,脑出血的一般治疗,（3） 吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。 （4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天如无禁忌症应尽早鼻饲。 （5）对症治疗：烦躁不安的患者应积极寻找病因并给予针对性处理，必要时使用镇静剂；尿潴留者可保留导尿，便秘者可选用缓泻剂；保持皮肤清洁干燥。,.,7,脑出血患者的血压控制,
3、（1）推荐的血压处理原则是：对于既往有高血压病史或者有慢性高血压征象（心电图、视网膜）的患者，推荐血压控制高限为收缩压180 mm Hg，舒张压105 mm Hg。 （2）如果收缩压200 mmHg或平均动脉压150 mmHg, 要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。 （3）如果收缩压180 mmHg或平均动脉压130 mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压60-80 mmHg。,.,8,颅内压升高的治疗,（1）抬高床头 床头抬高30可增加颈静脉回流和降低颅内压。患者的头部应保持在中线位置，避免头偏向一侧。
4、（2）药物治疗：20%甘露醇125250ml快速静脉滴注，每68小时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。 甘油果糖250500ml,静点，每日12次。速尿：2040mg，静脉注射，应用次数根据病情酌情调整。注意水及电解质平衡。其它还有高渗盐水、白蛋白。 （3）侧脑室穿刺外引流术或腰大池引流术，可以通过向体外引流脑脊液，降低颅内压。,.,9,颅内压升高的治疗,（4）止痛和镇静 躁动患者如果需要气管插管或其它操作，可以考虑给予静脉镇静措施。缓慢静脉滴注镇静药物应缓解疼痛并降低升高的颅内压。 （5）对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于临床
5、和放射学监测仍未被证实。,.,10,发热的治疗,（1）基底节和脑叶出血患者发热的发生率较高，尤其是脑室出血。对发病72 h后存活的入院患者调查发现，发热的持续时间与预后相关，是独立的预测因素。 （2）治疗性降低温度作为控制颅内压和神经保护的一种策略在急性脑损伤中已得到了广泛研究。体温降至3234对降低顽固性高颅压是有效的，但是长时间低体温（2448 h）会使并发症的发生率升高，如肺部感染、血液凝固及电解质紊乱等问题。,.,11,发热的治疗,（3）低热用清开灵50ml加入生理盐水250ml静点 高热a、保障入量,同时静点清开灵或物理降温。 b、紫雪散1-2g Bid或用安宫牛黄丸1丸Bid口服或
6、鼻饲.,.,12,血糖异常的治疗,无论既往是否有糖尿病，脑出血入院时高血糖均提示更高的病死率和更差的临床预后。过分严格控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险。目前，脑出血患者的最佳血糖值还未确定，应将血糖控制在正常范围内。,.,13,止血药的应用,出血 8 小时内可以适当应用止血药预防血肿扩大，使用一般不超过 48 小时。对于凝血功能正常的患者，一般不建议常规使用止血药。,.,14,血糖异常的治疗,无论既往是否有糖尿病，脑出血入院时高血糖均提示更高的病死率和更差的临床预后。过分严格控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险。目前，脑出血患者的最佳血糖
7、值还未确定，应将血糖控制在正常范围内。,.,15,三、中医治疗,脑出血急性期的中医治疗 脑出血属中医学“中风”范畴，是在气血内虚基础上因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。 根据金匮要略“中络、中经、中腑、中脏”的概念，临床常分为中经络、中脏腑。本病多发病急骤，重者起病即见神昏，直中脏腑。 轻者仅表现为半身不遂等症而无意识障碍。,.,16,三、中医治疗,脑出血急性期的中医治疗 风、火、痰、瘀、气虚、阴虚是中风病常见的证候要素，急性期多以风、火、痰、瘀为主，恢复期和后遗症期则演变为气虚、阴虚或兼有痰、瘀。 清末唐容川血证论对
8、气血的生理病理有深入的研究，提出“故凡血证，总以祛瘀为要”的化瘀生新的观点，认为离径之血与荣养周身之血已暌不和.此血在身不能加于好血而反阻断血之化机，见血不能忙于止血，凡离经之血已为瘀血，瘀血不除，由此引起的结局也不易控制。,.,17,三、中医治疗,脑出血急性期的中医治疗 高血压脑出血的中药制剂治疗：如川芎嗪注射液，红花黄色素注射液、清开灵注射液、醒脑静注射液、水蛭、大黄、川芎、三七等等。 高血压脑出血的针灸治疗：如靳三针、围针、通督调神针等等各种针刺方法。 中药汤剂的治疗：有从各个角度论治的，例如：平肝熄风法（天麻钩藤饮）、祛痰开窍法（涤痰汤）、活血祛瘀法（血府逐瘀汤、通窍活血汤）等等。,.
9、,18,四、外科治疗,脑出血急性期的外科治疗 （1）颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发病72h内严密观察，动态复查头颅CT； （2）颅内大量血肿（幕上出血量30ml，幕下出血量10ml，中线移位超过5mm，环池及侧裂池消失）、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。 有条件的医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或NICU。,.,19,四、外科治疗,脑出血急性期的外科治疗 （3）脑室出血外科治疗适应证 少量到中等量出血，患者意识清楚，GCS8 分，无梗阻性脑积水，可保守治疗或行腰池持续外引流； 血量较大，超过侧脑室 50%，GCS8 分
10、，合并梗阻性脑积水者。行脑室钻孔外引流。 出血量大，超过侧脑室容积 75% 甚至脑室铸型，GCS8 分，明显颅内高压者，需开颅手术直接清除脑室内血肿。,.,20,四、外科治疗,脑出血急性期的外科治疗 （4）小脑出血外科治疗适应证 血肿超过 10ml，四脑室受压或完全闭塞，有明显占位效应及颅内高压； 脑疝患者； 合并明显梗阻性脑积水； 实际测量颅内压（ICP）25mmHg。,.,21,四、外科治疗,脑出血急性期的外科治疗 （5）脑干出血的外科治疗 严重脑干出血保守治疗死亡率及残废率很高，国内有手术治疗的探索及报告，有助于降低死亡率。但其手术指征、术式及疗效等有待进一步研究和总结。,.,22,四、
11、外科治疗,脑出血急性期的外科治疗 脑出血手术治疗试验（STICH）系列研究是脑出血外科治疗领域最具影响的研究。 STICH研究未发现早期（发病72h内）手术干预治疗可使幕上脑出血患者获益，仅提示浅表血肿患者可能从手术获益。针对脑叶出血的STICH研究得出的结论与STICH相同。由此， 国外指南，如AHAASA指南仅对浅部脑内血肿（距脑皮层1cm内）推荐外科手术治疗，对深部血肿的手术持不推荐态度。,.,23,四、外科治疗,脑出血急性期的外科治疗 但现有的临床试验在入选患者病情的严重程度、手术指征、各参与中心的手术水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手术治疗组患者的病情往往重于非手术治疗组患者，可能影
12、响了对结果的判断，因此，不能以此否定手术在脑出血治疗中的价值。新近一项Meta分析显示，发病后8h内进行手术、血肿量为2050ml、GCS评分为129分、或年龄为5069岁的脑出血患者接受手术治疗预后较好，并有证据显示血肿表浅且无脑室内出血者接受手术治疗的获益较明显。,.,24,四、外科治疗,外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤。目前对以基底节区为代表的深部脑内血肿进行手术已经成为常规。必须指出的是，对于有大量血肿的严重颅高压甚至脑疝的患者，即使缺乏高级别的循证医学证据，手术治疗在拯救生命方面的作用是肯定
13、的。对于中、小量血肿且无明显颅高压的患者，外科手术的价值还有待临床随机对照研究进一步明确。对于接受手术治疗的患者，推荐进行颅内压监测。建议对术后患者适时复查头颅CT，以评估术后血肿的变化情况；对于有再发血肿的患者，应根据颅内压等情况决定是否再次手术。,.,25,五、康复治疗,早期的心理治疗，药物治疗及肢体康复训练和语言康复等全面的应用才是最有效而全面的，它可以提高病人的自信心和战胜疾病的毅力，早期的肢体功能康复治疗是患者正常肢体活动的基础，如果有条件，建议每天不少于4次的肢体被动活动，每次40分钟以上，病人休息时应采用各种方法保持肢体的正常功能位。 现代康复治疗的方法有运动再学习，神经发育促进技术，生物反馈疗法，神经肌肉电刺激，针灸疗法，综合康复疗法等。,/10/29,.,26,
