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1、.,1,急性左心衰竭急救护理,六病区 包迎春 2017-06,.,2,上节课内容回顾,.,3,一、急性左心衰竭概念,急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高，、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足的临床综合征。,.,4,二、临床表现,1、突发的严重呼吸困难。 2、呼吸频率常达每分钟30-40次。 3、强迫坐起、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。 4、极重者可因脑缺氧致神志不清。 5、一过性血压升高，病情如果未缓解，血压可持续下降至休克 6、听诊两肺布满湿性啰音和哮鸣音。,.,5,三、急救处理,
2、（一）体位 （二）氧疗 （三）心电监护 （四）建立静脉通道 （五）主动脉内球囊反搏,.,6,拓展解析体位,.,7,半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 要求:扶病人坐起，身体稍向前倾，床上放一跨床小桌，桌上放一软枕，病人可伏桌休息。将床头支架或靠背架抬高至7080，使病人同时能向后倚靠，膝下支架抬高1520。,（一）体位选择,.,8,单摇床 双摇床,.,9,1,2,3,.,10,双摇床体位摆放,.,11,单摇床体位摆放,.,12,1、 立即给予68L/min，高流量面罩氧气吸入。,（二）氧疗,.,13,将面罩置于病人口鼻部，用松紧带固定，再将氧气管接于氧气进孔上，调节流量，成人一般为68
3、L/min，小儿为13L/min。由于口腔、双侧鼻腔都能吸入氧气，效果较好，此法实用于躁动不安、病情较重或鼻导管给氧效果不佳的病人。,拓展解析面罩吸氧法,.,14,1,2,.,15,3,4,.,16,（二）氧疗,第六版本内科学：氧疗部分含有酒精湿化给氧，严重急性左心衰竭患者大多伴有咳嗽，咳粉红色泡沫痰，为使肺泡内泡沫消失、增加气体交换面积，吸氧时可使用抗泡沫剂，一般可用50%乙醇至于氧气的湿化瓶内， 随氧气吸入。如患者不能耐受，可酌情降低乙醇浓度（ 20%-30% ），适应后再酌情将乙醇浓度增加。 第七版本内科学：严重者采用无创呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP）给氧，增加
4、肺泡内压，即可加强气体交换，又可对抗组织液向肺泡内渗透。,.,17,拓展解析乙醇溶液配制方法,.,18,（三）心电监护,1：基础生命体征检测：心电图、脉搏、呼吸 、血压。 2：扩展生命体征：意识、血氧饱和度、出入量。 3：体征：皮肤颜色、听诊 4：化验室检查：电解质检查、血气分析等根据医嘱采血。,.,19,.,20,拓展解析病情监测正常出入量,.,21,（三）心电监护拓展解析肺部听诊,.,22,（四）建立静脉通道,镇静剂 快速利尿剂 血管扩张药物 洋地黄制剂 氨茶碱、糖皮质激素,迅速建立静脉通道，遵医嘱正确使用药物。,.,23,1、镇静剂 盐酸吗啡注射液10mg/1ml 作用：1、扩张外周血管
5、，降低外周阻力，减少回心血量，减轻心 脏负担。2、其镇静作用消除患者的紧张不安、恐惧情绪，减少氧耗量。3、降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，减弱了过度的反射性呼吸兴奋。老年人可酌情减少剂量或改为肌肉注射。 用法： 多用在急性心衰的早期,尤其是烦躁不安时,给予吗啡3-5mg稀释后静脉注射，必要时每隔15分钟重复1次，共2-3次。 应严密观察疗效、血压和不良反应，已有呼吸抑制、神志不清或肺部感染者，慎用或不用吗啡。,（四）建立静脉通道,.,24,吗啡-不良反应与注意事项,一般反应：治疗量的吗啡可引起眩晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、尿潴留、直立性低血压和免疫抑制等。 耐受性和成瘾性：吗啡类药物反复使用其
6、效力会逐渐减弱，形成耐受性，能耐受常用量的25倍而不致中毒。 吗啡成瘾作用甚强，一般使用治疗量的吗啡，每日3次，连续1至2周即可成瘾，少数患者仅用2至3天亦可成瘾。一旦停药，可出现烦躁不安、失眠、流泪、流涕、呕吐、腹痛腹泻、出汗、虚脱，甚至意识丧失，精神出现变态等戒断症状，有明显强迫性觅药行为。 禁忌症:吗啡能通过胎盘或乳汁抑制胎儿和婴儿的呼吸,若反复使用,胎儿和新生儿也会成瘾,还能对抗缩宫素对子宫的兴奋作用而延长产程,故禁用于分娩阵痛和哺乳期妇女阵痛。对支气管哮喘、肺源性心脏病、颅脑外伤及肝功能严重减退者禁用。,.,25,拓展解析毒麻精神药品管理制度,1、各临床科室、手术室存放的麻醉药品、第
7、一类精神药品应严格按照医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定管理，实行专人、专册、专柜加锁、专账、专用处方的“五专”管理。有醒目标识，数量固定。储存环节应专人负责，明确责任，双人双锁保管，有交接班记录。各种记录账册齐全，记录真实、准确。 2、定期检查毒、麻、限剧类药品管理是否符合规定。检查药物性状及储存是否符合要求。发现有沉淀变色、过期、标签模糊时，停止使用并报药学部处理。 3、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失、被盗、被抢、骗取或者冒领的，应当立即向医务部、药学部、护理部和相关领导报告。 4、临床科室所备各类毒、麻、限剧类药品，应按基数管理。只限本科室住院患者按医嘱使用，其
8、他人员不得私自取用、借用。 5、建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、规格、剂量、使用日期及时间、残余量的处理情况、护士签名，及时凭专用处方和空安瓿瓶补充基数。 6、科室使用毒麻药品、第一类精神药品注射剂时，应收回空安瓿，核对批号及数量，并由专人负责计数记录。 7、患者使用毒麻药品、第一类精神药品贴剂，应要求患者将用过的贴剂交回，并记录收回的废贴数量。 8、患者不再使用毒麻药品、第一类精神药品时应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回药学部，由药学部按相关规定处理。,.,26,麻醉药品专用处方正确书写,.,27,拓展解析毒麻药品分类,精一处方药：盐酸吗啡注射液、吗啡
9、片、盐酸 哌替啶注射液、芬太尼、舒芬太尼、瑞舒芬太尼、磷酸可待因、羟考酮片 精二处方药：地西泮注射液、艾司唑仑片、氯硝西泮片、右佐匹克隆、地佐辛注射液、苯巴比妥钠,.,28,2、快速利尿剂 呋塞米注射液20mg/2ml 作用：急性肺水肿静脉注射能迅速扩张容量血管，使回心血量减少，在利尿作用发生之前即可缓解急性肺水肿，使急性肺水肿迅速、有效的治疗手段之一。同时由于利尿，使血液浓缩，血浆渗透压增高，也有利于消除脑水肿，对脑水肿合并心力衰竭者尤为适用。 用法：呋塞米20-40mg于2分钟内静脉注完。10分钟内起效，可持续3-4小时，必要时4小时后可重复一次。 此时应准确记录患者的出入量，不适当的利尿
10、可造成低血容量状态，对以前无明显水、钠潴留者更应注意。利尿可以诱发或加重缺钾，应注意及时发现纠正。,（四）建立静脉通道,.,29,呋塞米不良反应,不良反应： 1、水与电解质紊乱 常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低钾性碱血症，长期应用还可引起低血镁。 2、耳毒性 表现为耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，呈剂量依赖性。耳毒性的发生机制可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变有关。 3、高尿酸血症 袢利尿药可能造成高尿酸血症，并诱发痛风。,.,30,拓展解析利尿剂的种类,.,31,3、血管扩张药 （1）硝酸甘油注射液5mg/1ml： 作用：硝酸甘油可降低心脏前、后负荷，用于心力衰竭的治疗
11、。 用法：可先从12ml/h开始静脉滴注，然后每10分钟调整1次，每次增加6-12ml/h。如有低血压可与多巴胺合用。 不良反应：多数不良反应是由其血管舒张作用所致。如头、面、颈、皮肤血管扩张引起短时性面颊部皮肤潮红，脑膜血管舒张引起博动性头痛，眼内血管扩张可升高眼压等。,（四）建立静脉通道,.,32,（2）注射用硝普钠50mg 作用：强力血管平滑肌松弛剂，可同时扩张小动脉和静脉，有效地降低心室前、后负荷，作用迅速，短暂。 用法：开始以12.5-25ug/min静脉滴注，根据血压调整剂量，一般维持在50-100u/min，保持收缩压不低于100mmHg，静脉滴注时需避光并应临时配制液体。 不良
12、反应：静脉滴注时可出现恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、皮疹、出汗、发热等。大剂量或连续使用（特别在肝、肾功能损害的患者），可引起血浆氰化物或硫氰化物浓度升高而中毒，可导致甲状腺功能减退。用药时须严密监测血浆氰化物浓度。 含有氰化物，连续使用不得超过24小时，6小时更换一次以减少氰化物的产生，且不能与其他药物混合滴入，严重肝、肾功能衰竭患者应避免使用此药。,（四）建立静脉通道,.,33,4、洋地黄制剂 毛花苷C 0.4mg/2ml 用法：首剂0.4-0.8mg,2小时后可再用0.2- 0.4mg。 不良反应:1、胃肠道反应:食欲缺乏、恶心、呕吐及腹泻等。剧烈呕吐应减量或停药，是最常见的早期
13、中毒症状。 2、中枢神经系统反应：可见眩晕、头痛、失眠、疲倦及谵妄等症状。可见定向障碍、黄绿视症及视力减退等症状。视觉障碍属中毒先兆，是停药指征之一。 3、心脏反应：快速型心律失常：强心苷类中毒可引起室性期前收缩、二联律，出现较早而常见，是停药指征之一。窦性心动过缓：强心苷类降低窦房结的自律性，心率低于60次/分，亦属中毒先兆，是停药指征之一。 在用洋地黄前必须测脉率，成人应不低于60次/分。静脉使用时要用生理盐水或葡萄糖稀释，由于其治疗剂量与中毒剂量接近，所以用药剂量一定要准确，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化。 密切观察洋地黄治疗效果，有效指征为心功能不全的症状和体征改善。应用洋地黄后心
14、衰症状未减轻反而加重者应仔细寻找原因，并向医生报告以便采取相应措施。,（四）建立静脉通道,.,34,5、氨茶碱 0.25g/2ml 作用:可解除支气管痉挛，并有一定的增强心肌收缩,扩张外周血管作用。 用法：0.25g加入5%葡萄糖注射液40ml中，缓慢静脉注射。 不良反应：本品碱性较强，局部刺激性大。静脉注射时药物浓度过高，或注射速度过快，可引起心律失常、血压骤降、惊厥等严重反应，甚至死亡。故应稀释、缓慢注射。儿童对氨茶碱的敏感性较成人高，须慎用。,（四）建立静脉通道,.,35,6、糖皮质激素 地塞米松 5mg/1ml 用法： 10-20mg静脉注射，可降低周围血管阻力，减少回心血量和解除支气
15、管痉挛。,（四）建立静脉通道,.,36,拓展解析输液泵的使用,.,37,拓展解析输液泵的使用,.,38,拓展解析输液泵的使用,.,39,拓展解析输液泵的使用,.,40,拓展解析输液泵的使用,.,41,主动脉内球囊反搏（IABP)能显著改善血流动力学，目前已成为心源性休克或严重左心衰标准治疗的一部分。IABP适用于： 强心、扩血管等治疗短期反应不佳； 并发严重二尖瓣返流或室间隔破裂，为获得血流动力学稳定以利进一步诊治； 严重心肌缺血，准备行冠状动脉造影术和血运重建术。严重的周围血管疾病。难以纠正的心力衰竭和多脏器衰竭者不宜使用。,（五）主动脉内球囊反搏,.,42,（五）主动脉内球囊反搏球囊位置图
16、,.,43,主动脉内球囊反搏机器,.,44,四、急性左心衰竭缓解后健康教育,向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因,积极治疗原发心血管疾病。 避免各种诱发因素,如育龄妇女注意避孕、防治呼吸道感染、在输液时告诉护士自己有心脏病史。 掌握活动量，以不出现心悸、气促为度，保证充分睡眠。 指导食谱的选择，避免饮食过饱，控制钠盐摄入。 遵照医嘱，按时服药，定期复查，学会观察病情进展情况。,.,45,生理学： 2013年出版/主编 瑞云 余万桂 内科学: 2013年出版/主编 葛均波 徐永健 药理学： 2013年第三版/主编：乔国芬 娄建石 陶亮 基础护理学：2011第四版/主编 ：李小寒 尚少梅,参考文献,.,46,谢谢聆听,/10/29,.,47,
